Sangramento no meio do ciclo menstrual pode ter várias causas. Flutuações hormonais de progesterona e estrogênio podem causar sangramento antes da menstruação. A liberação do óvulo durante a ovulação pode causar spotting, assim como a implantação de um óvulo fertilizado. É possível ter sangramento no meio do ciclo e ainda engravidar.
O equilíbrio hormonal governa o sistema reprodutivo. O estrogênio domina a fase folicular. Se cair repentinamente, pode causar sangramento de escape, semelhante a uma menstruação normal. Mulheres com esse sangramento podem receber suplementos de estrogênio, mas ainda podem engravidar no ciclo.
A progesterona governa a fase lútea, após a ovulação. É produzida pelo corpo lúteo. A produção continua até a implantação do óvulo fertilizado; se a implantação não ocorrer ou for tardia, a progesterona cai, iniciando a menstruação. Menstruação muito cedo após a ovulação, que não permite a implantação, é chamada de defeito de fase lútea. Mulheres com esse defeito têm dificuldade para engravidar. Suplementos de progesterona são prescritos para atrasar a menstruação, mas se a menstruação já começou devido à queda de progesterona, a gravidez não ocorrerá nesse ciclo.
O próprio ato de ovular pode causar sangramento. O folículo deve romper para liberar o óvulo, o que pode causar sangramento leve, às vezes com dor semelhante a cólicas menstruais. O sangramento da ovulação é leve, pode vir com muco cervical e não dura mais que algumas horas. Mulheres com esse sangramento podem engravidar, pois a ovulação é o período mais fértil.
De 7 a 10 dias após a ovulação, o óvulo fertilizado começa a se implantar no endométrio. Isso pode causar sangramento no meio do ciclo. O sangramento de implantação é uma pequena quantidade de sangue marrom a avermelhado, durando poucas horas. É comum no início da gravidez e, se a implantação ocorrer corretamente, a mulher pode engravidar.