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Definição de Seguro PPO (Preferred Provider Organization)

Grande número de planos de saúde grupais são Preferred Provider Organizations (PPO). Este tipo de seguro é desenhado para oferecer benefícios máximos aos membros inscritos. Muitas vantagens existem para funcionários cobertos por PPO que não estão disponíveis em outros tipos, como HMOs. Entender exatamente o que é um plano PPO e como os benefícios funcionam melhora a qualidade geral do tratamento médico.

Objetivo

O objetivo de um plano PPO é fornecer cobertura médica maior a funcionários inscritos da forma mais flexível e conveniente possível, mantendo custos de tratamento acessíveis. Produtos PPO são planos de managed care que oferecem preços mais efetivos para serviços de provedores dentro de rede estabelecida. Embora a rede existente possa ter provedores adequados, membros podem optar por médico fora da rede, se dispostos a pagar diferença de custo maior.

Cobertura Dentro da Rede (In-Network)

Planos PPO incentivam uso de provedores da rede limitando custos de bolso a copagamento nominal. Pagamento por serviços de médicos participantes é integralmente pela seguradora, exceto copagamento de consulta (tipicamente US$ 10 a 30). Membros podem consultar qualquer médico ou especialista participante sem necessidade de encaminhamento (referral) de médico de atenção primária.

Cobertura Fora da Rede (Out-of-Network)

Custos de tratamento por médico/estabelecimento fora da rede ainda são pagos pela seguradora, mas a taxa é dramaticamente menor que para provedores participantes. Membros não são obrigados a usar a rede e podem buscar tratamento de qualquer profissional licenciado. Porém, como não há contrato entre provedores fora da rede e a seguradora, custo dos serviços será muito maior. Benefícios fora da rede em planos PPO destinam-se a proteger membros que viajam muito e podem precisar de tratamento fora da área geográfica normal da rede.

Franquias (Dedutíveis)

Componente principal dos planos PPO. Quando serviços são prestados por médico fora da rede, membro deve pagar valor inicial (franquia) antes que a seguradora pague sua parte. Franquias não são exigidas para tratamento dentro da rede. Seguradoras podem ter várias variações de planos PPO; a maioria das franquias varia de US$ 500 a US$ 5.000.

Generalidades

Muitos consideram planos PPO o "padrão ouro" de benefícios de saúde. Membros desfrutam maior flexibilidade no agendamento (sem necessidade de encaminhamentos a especialistas) e benefícios além da rede existente. Porém, custos dentro de planos PPO costumam ser muito maiores que outros produtos de managed care similares, como HMOs. Além de custos de tratamento maiores, prêmios mensais de PPO são significativamente mais caros.