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Sintomas de Cálculo Renal no Ureter (Cólica Renal): Diagnóstico e Conduta

Cólica Renal: A Apresentação Clássica

Cálculo renal (litíase) muitas vezes assintomático no rim. Sintomas surgem quando migra para o **ureter** (tubo estreito rim-bexiga). Obstrução → distensão cálices/pelve renal + espasmo ureteral + inflamação → **cólica renal**: uma das dores mais intensas da medicina.

Sintomas Típicos

• Dor: Início súbito, lombar/flanco → irradia para fossa ilíaca, virilha, genitais (trajeto ureter). **Cólica**: ondas de dor intensa (20-60 min) intercaladas com alívio parcial. Irradiação "em cinto" ou para testículo/lábios maiores;
• Sintomas Urinários: Urgência, frequência, disúria (irritação ureteral distal / bexiga), hematúria (micro/macroscópica — 85%), urina turva/odor;
• Obstrução Completa: Anúria / oligúria (rim único / bilateral / obstrução alta). **Emergência**;
• Sistêmicos: Náuseas, vômitos (comuns, reflexo vago + dor), febre/calafrios (se infecção associada = **piolonefrite obstrutiva = EMERGÊNCIA**);
• Posição: Paciente inquieto, não acha posição (diferente peritonite - imóvel).

Diagnóstico

• Clínico: História típica + dor à percussão lombar (CVAT+);
• EAS: Hematúria (90% sensível), leucocitúria (inflamação), cristais (oxalato cálcio, ácido úrico, estruvita, cistina);
• Exames de Sangue: Creatinina (função renal), Hemograma (leucocitose se infecção), Coagulação (se cirurgia), Ca, P, Ácido úrico, Eletrólitos;
• Imagem (Padrão-Ouro Atual):
  • TC Abdome/Pelve SEM CONTRASTE (TC de Baixa Dose para Litíase): Sensibilidade/Especificidade ~ 95-98%. Detecta > 99% cálculos (exceto alguns indinavir/atrixaban). Mostra tamanho, localização exata, hidronefrose, densidade (HU - prevê fragilidade LEOC), anatomia variante. Rápida, sem contraste;
  • US Renal/Vesical: 1ª linha gestantes, crianças, alergia contraste, acompanhamento. Sensibilidade menor p/ ureter distal / pedras < 3-5mm. Mostra hidronefrose bem;
  • RX Abdome Simples (KUB): Apenas cálculos radiopacos (cálcio, estruvita). Não vê ácido úrico, cistina, xantina. Acompanhamento evolução tamanho/posição;
  • Urografia IV / TC Urografia: Se anatomia complexa / função renal diferencial necessária.

Conduta Inicial (Emergência / Ambulatório)

1. Analgesia Potente (Prioridade): AINE EV/IM/VO (Diclofenaco 75mg IM/EV, Cetoprofeno 100mg EV, Cetorolaco 30mg EV/IM, Ibuprofeno 600-800mg VO). **1ª linha**. Opioides (Morfina, Meperidina, Tramadol) se falha AINE / contraindicação (asma, úlcera, DRC, AAS). Antieméticos (Metoclopramida, Ondansetrona);
2. Hidratação: VO se tolera (2-3L/dia). EV se vômitos incoercíveis / obstrução completa / sepse. **Não forçar hidratação VO se obstrução completa / vômitos**;
3. Terapia Médica Expulsiva (MET): **Tamsulosina 0.4mg 1x/dia** (alfabloqueador). Relaxa ureter distal. Evidência forte para pedras 5-10mm ureterais distais. Diminui tempo/necessidade cirurgia. Off-label amplamente aceito (Guidelines AUA/EAU);
4. Observação / Expectativa: Pedras < 5-6mm: 70-90% expulsão espontânea 4-6 semanas. Controle sintomas + MET + US/TC seriados;
5. Intervenção Precoce Indicada Se: Febre/ITU associada (piolonefrite obstrutiva → **Nefrostomia/Duplo J URGENTE + AB EV**), Rim único / Transplantado / Insuficiência renal, Dor intratável, Obstrução completa bilateral, Falha expulsão > 4-6 semanas, Pedra > 10mm.

Tratamentos Definitivos (Se Não Expulsa / Complicação)

• LEOC (ESWL): Ondas choque fragmentam. Pedras renais/ureterais proximais < 2cm. Não invasiva. Múltiplas sessões possíveis. Menos eficaz pedras duras (HU > 1000), cistina, obesidade;
• Ureteroscopia + Laser (URS-L): Padrão-ouro pedras ureterais distais/médias, falha LEOC, pedras duras, cistina. Endoscópio semirrígido/flexível. Laser Holmium:YAG fragmenta. Taxa sucesso > 90%. Ambulatorial/1 dia;
• PCNL (Nefrolitotomia Percutânea): Pedras > 2cm, coraliformes, complexas. Acesso percutâneo lombar. Internação 2-3 dias;
• Cirurgia Aberta / Laparoscópica: Raro. Anomalias anatômicas, falha endourologia.

Prevenção de Recorrência (Metabólica)

• Hidratação 2.5-3L/dia (urina 2-2.5L/dia, clara);
• Dieta: Baixo sódio (< 2g Na/dia), Proteína animal moderada (0.8-1g/kg/dia), Cálcio normal (1000-1200mg/dia - **não restrição**, liga oxalato intestinal), Rico citrato (limão, laranja, potássio-citrato), Baixo oxalato (espinafre, nozes, chocolate, beterraba, chá preto - se hiperoxalúria);
• Investigação metabólica (urina 24h: Ca, Oxalato, Citrato, Ácido úrico, pH, Volume, Cistina) se recorrente, pedras múltiplas, bilaterais, jovem, histórico familiar;
• Citrato de Potássio (alcalinização) p/ hipocitratúria / ácido úrico / cistina;
• Alopurinol / Febuxostato p/ hiperuricemia/ácido úrico;
• Tioureia / D-penicilamina / Captopril p/ cistinúria (raro).