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Citalopram (Cipramel/Celexa) e Efeitos Colaterais Extrapiramidais: Acatisia, Discinesia, Síndrome Neuroléptica Maligna – Frequência e Manejo

Citalopram (ISRS) e Sistema Extrapiramidal

ISRSs têm baixa afinidade por receptores D2 dopaminérgicos (alvo antipsicóticos). Efeitos extrapiramidais (EEP) são **raros** (<1%), mas documentados. Mecanismo: modulação serotoninérgica (5-HT2A/2C) → inibição dopaminérgica nigroestriatal indireta.

Manifestações Clínicas

Síndrome	Características	Ocorrência com Citalopram
Acatisia	Inquietude subjetiva intensa + incapacidade ficar parado (balançar, marchar no lugar). Angustiante. Risco suicida ↑.	Mais comum EEP com ISRS. Início precoce (dias-semanas). Dose-dependente.
Distonia Aguda	Contrações musculares sustentadas: torticolo, oculogiria, trismo, opisthotonos. Emergência.	Rara. Jovens, do sexo masculino, dose alta/início rápido.
Parkinsonismo	Bradicinesia, rigidez, tremor repouso, instabilidade postural. Simula Doença Parkinson.	Incomum. Idosos, doses altas, uso prolongado.
Discinesia Tardia	Movimentos involuntários coreoatetóides (boca, língua, face, tronco). Irreversível em parte.	Muito rara com ISRS (comum com antipsicóticos crônicos).
Síndrome Neuroléptica Maligna (SNM)	Rigidez "engrenagem", hipertermia >38,5°C, instabilidade autonômica (TA labil, taquicardia, sudorese), CPK ↑, leucocitose, alteração consciência. **EMERGÊNCIA MÉDICA.**	Excepcional com ISRS isolado. Relatada com combinação ISRS + antipsicótico / dose muito alta / troca abrupta.

Fatores de Risco

• Idade avançada, demência, Parkinson pré-existente.
• Dose alta citalopram (>40 mg/dia – limite FDA 40 mg, >60a 20 mg – risco QT).
• Combinação com antipsicóticos, antieméticos dopaminérgicos (metoclopramida, proclorperazina), lítio.
• Interrupção abrupta (rebote colinérgico/serotoninérgico).

Manejo

1. Reconhecer precocemente (perguntar ativamente sobre inquietude, rigidez, movimentos anormais).
2. Acatisia: reduzir dose; adicionar betabloqueador (propranolol 10–40 mg/d), benztropina 1–2 mg/d, mirtazapina 15 mg noite, ou trocar ISRS.
3. Distonia aguda: benztropina 1–2 mg IV/IM ou difenidramina 25–50 mg IV/IM – resposta minutos.
4. Parkinsonismo: reduzir dose/trocar; anticolinérgicos (benztropina, trihexifenidil) se necessário.
5. SNM: UTI; suspender todos dopaminérgicos/serotoninérgicos; dantroleno 2,5 mg/kg IV (repetir até 10 mg/kg); bromocriptina/amantadina; suporte órgãos; resfriamento ativo.

Monitoramento QT

Citalopram >40 mg/dia (20 mg >60a): prolongamento QT dose-dependente. ECG basal se fatores risco (cardiopatia, hipocalemia, outros QT-prolongadores). Escitalopram (isômero S): menor efeito QT, dose máx 20 mg (10 mg >60a).