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Patogênese da Tuberculose (TB): Da Infecção à Doença Ativa

Mycobacterium tuberculosis (Mtb) é um bacilo ácido-álcool transmitido por núcleos de gotículas aéreas (1–5 μm). O desfecho da infecção depende da complexa interação hospedeiro-patógeno.

Patogênese Passo a Passo

1. Inalação e Deposição Alveolar: Núcleos de gotículas alcançam os sacos alveolares. O Mtb é fagocitado por macrófagos alveolares.
2. Sobrevivência Intracelular: O Mtb inibe a fusão fagolisossomal, escapa para o citosol e se replica. Modula a apoptose e a autofagia do hospedeiro.
3. Complexo Primário (Foco de Ghon + Linfadenopatia Hilar):
   • Bacilos drenam para linfonodos hilares/mediastinais via linfáticos.
   • Forma o complexo de Ghon (granuloma subpleural + envolvimento nodal).
   • Geralmente assintomático; pode calcificar (complexo de Ranke).
4. Ativação da Imunidade Celular (CMI) (2–8 semanas):
   • Células dendríticas levam o antígeno aos linfonodos → primam células CD4⁺ Th1.
   • Células Th1 liberam IFN-γ → ativam macrófagos → formação de granuloma.
   • Granuloma = contenção imune organizada: macrófagos infectados (centro) → células epitelioides, células gigantes multinucleadas → manguito linfocitário → fibrose.
5. Ramificação do Desfecho:
   • Infecção Latente por TB (ILTB) (~90–95%): Granulomas contêm bacilos viáveis, mas dormentes (hipóxicos, pobres em nutrientes). Hospedeiro assintomático, TST/IGRA positivo, não infeccioso.
   • TB Primária Progressiva (~5%): Falha na contenção → caseificação, cavitação, disseminação. Comum em crianças pequenas e imunocomprometidos.
6. Reativação (TB Pós-Primária) (~5–10% de risco vitalício se ILTB):
   • Gatilhos: HIV (aumenta risco 20 vezes), inibidores de TNF-α, diabetes, silicose, desnutrição, envelhecimento, esteróides, imunossupressão por transplante.
   • Predileção por lobo superior apical/posterior (alta tensão de oxigênio).
   • Cavitação → alta carga bacilar → geração de aerossol infeccioso.

Formas Clínicas

• TB Pulmonar (85%): tosse >2 semanas, hemoptise, perda de peso, suores noturnos, febre.
• TB Extrapulmonar (15%): linfonodos (escrófula), pleura, coluna (doença de Pott), meninges (TBM), geniturinário, disseminada (miliar).

Dinâmica de Transmissão

• Infecciosidade correlaciona com: cavitação, baciloscopia positiva, frequência de tosse, ventilação inadequada.
• Contatos domiciliares: ~30% de taxa de infecção.
• Não transmitida por fômites, superfícies ou contato casual.

Cascata Diagnóstica

1. Rastreio: TST (Mantoux) ou IGRA (Quantiferon/T-SPOT) – detecta infecção, não doença ativa.
2. Avaliação: triagem de sintomas, raio-X de tórax (pulmonar).
3. Confirmação: baciloscopia de escarro (rápida, baixa sensibilidade), Xpert MTB/RIF Ultra (NAAT – padrão-ouro, detecta resistência à rifampicina), cultura (teste de suscetibilidade fenotípica a drogas).
4. Extrapulmonar: amostragem específica do sítio (LCR, líquido pleural, tecido) + Xpert/histologia/cultura.

Princípios de Tratamento

• ILTB: 3HP (isoniazida+rifapentina semanal × 12 semanas), 4R (rifampicina diária × 4 meses), 3HR, 9H.
• TB Sensível a Drogas: 2HRZE / 4HR (intensivo 2 meses: INH, RIF, PZA, EMB; continuação 4 meses: INH, RIF). Terapia diretamente observada preferida.
• TB Resistente a Drogas (MDR/XDR): esquemas totalmente orais (bedaquilina, linezolida, clofazima, cicloserina, delamanida) conforme diretrizes OMS 2022; 6–9 meses (curto) ou 18–20 meses.

Prevenção

• Vacina BCG (ao nascimento em áreas endêmicas) – protege contra TB disseminada em crianças.
• Controle de infecção: ventilação, UVGI, respiradores (N95), etiqueta respiratória.
• Tratamento de ILTB em contatos de alto risco.
• Abordar determinantes sociais: superlotação, desnutrição, acesso à saúde.

A TB permanece o principal agente infeccioso mortal mundialmente (1,3 milhão de mortes em 2022). Compreender sua patogênese—desde a gotícula aérea até a contenção por granuloma ou reativação—é essencial para diagnóstico, tratamento e esforços de eliminação.