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Como Funcionam os Medicamentos para Alergia: Mecanismos de Antihistamínicos, Corticosteroides e Biológicos

A farmacoterapia alérgica direciona nós específicos na cascata inflamatória alérgica. Compreender os mecanismos guia seleção racional, combinação e aconselhamento ao paciente.

A Cascata Alérgica (Simplificada)

1. Sensibilização: Alérgeno → célula dendrítica → Th2 → IL-4/IL-13 → mudança de classe de célula B → IgE específica do alérgeno → liga ao FcεRI em células masto/basófilos.
2. Fase Precoce (minutos): Reexposição → alérgeno reticula IgE → desgranulação de célula masto → histamina, tripsase, PGD2, LTC4 → permeabilidade vascular, contração do músculo liso, muco, ativação do nervo sensorial.
3. Fase Tardia (4–8 horas): Citocinas (IL-4,5,13) → recrutamento de eosinófilo/basófilo/Th2 → inflamação sustentada, remodelação tecidual.
4. Crônica: Disrupção da barreira epitelial, hiperresponsividade neural, mudanças estruturais.

Classes de Medicamentos e Mecanismos

1. Antihistamínicos H1 (Inversos Agonistas no Receptor H1)

• Primeira Geração (difenidramina, clorfeniramina, hidroxyzina): Lipofílicos, cruzam a barreira hematoencefálica → sedação, anticolinérgico, comprometimento cognitivo. Curta duração (4–6h).
• Segunda Geração (cetirizina, loratadina, fexofenadina, levocetirizina, desloratadina, bilastina, rupatadina): Substrato de glicoproteína-P → penetração limitada no SNC; sedação mínima. Longa duração (24h). Cetirizina início mais rápido (~1h); fexofenadina menos sedante.
• Intranasal (azelastina, olopatadina): Início rápido (15–30 min); estabilização adicional de células masto.
• Oftálmico (cetotifeno, olopatadina, alcaftadina, bepotastina): Bloqueio H1 local + estabilização de células masto.

2. Corticosteroides Intranasais (INS)

• Ligam ao receptor de glicocorticoide → translocam para o núcleo → transrepressam genes pró-inflamatórios (citocinas, quimiocinas, moléculas de adesão), transativam genes anti-inflamatórios.
• Reduzem células masto, eosinófilos, células Th2, células B na mucosa; restauram a integridade epitelial.
• Agente único mais eficaz para todos os sintomas nasais (congestão > anti-histamínicos). Início 12h; máximo 1–2 semanas.
• Baixa biodisponibilidade (mometasona <1%, fluticasona furoato <0,5%) → efeitos sistêmicos mínimos em doses recomendadas.

3. Modificadores de Leucotrieno

• Montelucaste (antagonista do receptor de LT): Bloqueia receptor CysLT1 → inibe broncoconstrição, muco, recrutamento de eosinófilos. Adjuvante para AR + asma, AERD.
• Zileuton (inibidor da 5-lipoxigenase): Bloqueia síntese de LT; monitoramento de hepatotoxicidade necessário.

4. Estabilizadores de Células Masto

• Cromoglicato de sódio (nasal, oftálmico, inalado): previne desgranulação; sem efeito em sintomas estabelecidos; uso profilático; dosagem QID limita a adesão.

5. Biológicos (Imunomoduladores Direcionados)

• Omalizumabe (anti-IgE): Liga IgE livre → ↓ expressão de FcεRI em células masto/basófilos/eosinófilos. Aprovado: asma alérgica grave, urticária espontânea crônica, CRSwNP.
• Dupilumabe (anti-IL-4Rα): Bloqueia sinalização IL-4/IL-13 → inibição ampla do tipo 2. Aprovado: dermatite atópica moderada-grave, asma, CRSwNP, esofagite eosinofílica.
• Mepolizumabe/Reslizumabe/Benralizumabe (anti-IL-5/IL-5R): Depleção de eosinófilos. Asma eosinofílica grave, EGPA, CRSwNP (mepolizumabe).
• Tezepelumabe (anti-TSLP): Bloqueio de alarina upstream; asma eosinofílica/não eosinofílica ampla.

6. Imunoterapia Alergênica (AIT)

Único modificador da doença; induz células T reguladoras, anticorpos bloqueadores IgG4, desloca Th2→Th1. SCIT ou SLIT. Curso de 3–5 anos; remissão sustentada.

Princípios de Terapia Combinada

• INS + antihistamínico intranasal (combo azelastina/fluticasona) > qualquer um sozinho.
• INS + antihistamínico oral para sintomas oculares/cutâneos de ruptura.
• Biológico + INS para CRSwNP/asma.
• Evite duplicação de antihistamínico oral + intranasal (sem benefício adicional).

Corresponda o mecanismo ao fenótipo: INS para congestão predominante; antihistamínico para coceira/espirro predominante; biológico para inflamação tipo 2 severa e refratária.