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Câncer de Ovário e Envolvimento Diafragmático: Mecanismos de Disseminação, Sintomas e Impacto no Tratamento

O envolvimento diafragmático no câncer de ovário representa doença avançada (Estágio III/IV) e altera significativamente o planejamento cirúrgico, exigindo expertise em cirurgia torácica. Ocorre por três vias distintas.

Mecanismos de Disseminação Diafragmática

1. Metástase Transperitoneal (Mais Comum)
   • Células malignas no fluido ascítico transportadas pelo fluxo peritoneal para o hemidiafragma direito (área nua do fígado, sulco paracólico direito → diafragma direito)
   • Implante no peritônio diafragmático → invade o músculo → envolvimento pleural
2. Disseminação Linfática
   • Linfáticos diafragmáticos drenam para linfonodos mediastinais posteriores e mamários internos
   • Linfonodos diafragmáticos positivos = Estágio IIIA1/IIIC
3. Extensão Direta
   • Tumores grandes do abdômen superior/omental invadem o diafragma diretamente
   • Pode penetrar no espaço pleural → efuso pleural maligno

Apresentação Clínica

• Dor na ponta do ombro direito (sinal de Kehr): irritação do nervo frênico (C3–C5)
• Dispneia: efuso pleural, excursão diafragmática restrita, colapso da base pulmonar
• Dor torácica, soluço, dor epigástrica referida
• Assintomático: frequentemente encontrado incidentalmente na TC de estadiamento

Avaliação Diagnóstica

• TC tórax/abdome/pelve: espessamento diafragmático, nódulos, efuso pleural, perda do plano de gordura diafragmática
• RM: superior para avaliar invasão do músculo diafragmático
• PET-CT: atividade metabólica em implantes diafragmáticos
• Toracoscopia/VATS: visualização direta, biópsia, avaliação pleural
• Citologia: fluido pleural (se efuso) — positivo = Estágio IVA

Implicações de Tratamento

Cenário	Abordagem Cirúrgica	Equipe Multidisciplinar
Implantes peritoneais superficiais	Descolamento peritoneal / eletrocautério durante citoredução	Ginecologia-oncologia
Invasão diafragmática de toda a espessura	Ressecção diafragmática + reconstrução (malha, retalho)	Ginecologia-oncologia + Cirurgia torácica
Efuso pleural maligno	Pleurectomia/decorticação ou pleurodese com talco	Cirurgia torácica + Ginecologia-oncologia
Irressecável / extenso	Quimioterapia neoadjuvante → reavaliar	Oncologia médica + Ginecologia-oncologia

Significado Prognóstico

• Doença diafragmática = Estágio IIIB (peritoneal) ou IVA (pleural)
• Ressecção completa (R0) da doença diafragmática alcançável em ~60–70% em centros de alto volume
• R0 da doença diafragmática associado a sobrevida similar a outros sítios do Estágio III
• Doença diafragmática residual = prognóstico ruim

O envolvimento diafragmático exige um centro com expertise combinada em cirurgia ginecológica e torácica. Ressecção incompleta compromete a sobrevida; ressecamento excessivo sem reconstrução risco de hérnia, insuficiência respiratória.