Derrame Pleural: Diagnóstico Diferencial Amplo, Não Apenas Câncer

Derrame pleural — acúmulo de líquido no espaço pleural — tem um diagnóstico diferencial amplo. Não indica automaticamente malignidade. Avaliação sistemática identifica a etiologia e direciona a terapia.

Transudados (Fatores Sistêmicos) — Critérios de Light Negativos

• Insuficiência cardíaca (mais comum)
• Cirrose com hidrotórax hepático
• Síndrome nefrótica
• Diálise peritoneal
• Hipoalbuminemia
• Atelectasia

Exudados (Inflamação Local) — Critérios de Light Positivos

• Infeccioso: Derrame parapneumônico/empiema, TB, fúngico, viral.
• Maligno: Pulmão, mama, linfoma, mesotelioma, adenocarcinoma metastático.
• Autoimune: Lúpus, AR, vasculite.
• Embolia pulmonar: Frequentemente exudato hemorrágico.
• Induzido por drogas: Nitrofurantoína, metotrexato, amiodarona, inibidores de checkpoint.
• Síndrome pós-lesão cardíaca (Dressler's): Pós-IAM, pós-pericardiotomia.
• Pancreatite, ruptura esofágica, quilotórax.

Algoritmo Diagnóstico

1. Raio-X de tórax / CT — confirmar, quantificar, caracterizar.
2. Toracocentese diagnóstica — sempre se novo, inexplicável, ou >1 cm em decúbito.
3. Análise do líquido: contagem/diferencial de células, proteína, LDH, glicose, pH, citologia, culturas (bacteriana, fúngica, AFB), biomarcadores (CEA, ADA, NSE, mesotelina).
4. Critérios de Light: exudato vs. transudato.
5. Se citologia negativa mas suspeita alta: biópsia guiada por imagem, toracoscopia (médica ou VATS).

Princípio de Manejo

Tratar a causa: diuréticos para ICC, antibióticos para empiema, quimioterapia para maligno, pleurodese/cateter de permanência para derrames malignos sintomáticos recorrentes. Diagnóstico preciso previne terapia direcionada incorretamente.