Procedimento de Altemeier: Reparo Cirúrgico de Grandes Hernias Diafragmáticas

O procedimento de Altemeier — descrito pelo cirurgião alemão Walter Altemeier em 1948 — é uma abordagem transtorácica ou transabdominal para reparar grandes hérnias diafragmáticas através de fechamento fascial primário, frequentemente reforçado com tela protética.

Indicações

• Grande hérnia diafragmática congênita (Bochdalek, Morgagni) em adolescentes/adultos
• Ruptura diafragmática traumática com perda de tecido
• Hérnia recorrente após reparo primário prévio
• Hérnia de hiato gigante com estômago intratorácico (>50% do volume)

Técnica Cirúrgica

1. Abordagem: Toracotomia esquerda (8º–9º espaço intercostal) para defeitos posterolaterais; laparotomia para defeitos anteriores/centrais; VATS/robótico para casos selecionados
2. Redução: Vísceras herniadas reduzidas; aderências lisas; viabilidade intestinal avaliada
3. Avaliação do defeito: Medir lacuna; se <3–4 cm, fechamento primário sem tensão possível
4. Estratégia de fechamento:
   • Primário: Suturas não absorvíveis interrompidas ou contínuas (polipropileno, poliéster) — pontos em U ou ponto horizontal duplo para resistência
   • Reforçado: Tela onlay/underlay/underlay-onlay (polipropileno, PTFE, composta, biológica) — reduz recorrência de 20–40% para <5%
   • Ponte: Tela sozinha se fechamento primário impossível (maior recorrência, risco de seroma)
5. Colocação de dreno torácico: Para toracotomia; selo de água, monitorar vazamento de ar
6. Opcional: Fundoplicatura (Nissen/Toupet) se DRGE concomitante ou hérnia de hiato

Considerações sobre Tela

• Sintética (PP, ePTFE): Durável, baixo custo; risco de aderências, erosão, infecção
• Composta (barreira absorvível + permanente): Reduz aderências viscerais (Parietex, Proceed, Symbotex)
• Biológica (matriz dérmica acelular, SIS suína): Remodela para tecido do hospedeiro; resistente a infecção; alto custo; durabilidade variável

Resultados e Acompanhamento

• Recorrência: 5–15% com reforço de tela; maior sem
• Melhora da função pulmonar: FVC, FEV₁ tipicamente aumentam 15–25%
• Resolução da DRGE: 80–90% se fundoplicatura adicionada
• Dor crônica: 10–20% (nevralgia intercostal, relacionada à tela)

O procedimento de Altemeier permanece uma técnica fundamental para grandes defeitos diafragmáticos, com reforço de tela agora padrão para reparo durável. Avaliação multidisciplinar (cirurgia torácica, GI, pneumologia) otimiza seleção de pacientes e resultados.