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Notação Funcional na Documentação de Enfermagem: Medicamentos, Sinais Vitais, Avaliações e Intervenções

Abreviação Clínica Padronizada para Precisão e Eficiência

Notação funcional — abreviações, símbolos e formatos estruturados — permite documentação precisa, rápida e universalmente compreendida.

1. Administração de Medicamentos

Formato: Medicamento Dose Via Frequência (PRN indicação)

Paracetamol 1000 mg PO q6h PRN dor ≥4/10
Enoxaparina 40 mg SC q24h
Metoprolol 25 mg PO BID

2. Sinais Vitais

Formato: PA FC FR Temp SpO₂ Dor (escala)

PA 128/78 | FC 72 | FR 16 | T 36,9°C | SpO₂ 98% AR | Dor 2/10

3. Avaliações Clínicas

Focadas, objetivas, por sistema:

Neuro: alerta, orientado x4, pupilas 3mm BR, movimenta todos os membros. Cardíaco: RRR, S1S2, sem sopros/galope. Pulsos periféricos 2+ bilaterais. Resp: clareza bilateral, sem WOB. Abd: macio, NT/ND, BS x4. Pele: intacta, quente, seca. Sem lesões/lesões por pressão.

4. Intervenções de Enfermagem

Ação + Resposta:

Administrado morfina 2 mg IVP para dor 7/10. Reavaliar em 15 min: dor 3/10, FR 14, SpO₂ 97%. Reposicionado a cada 2h conforme protocolo. Calcanhares flutuando. Curativo sacro seco/intacto. Espirometria de incentivo x10 q1h acordado. Tolerou bem.

5. Educação do Paciente

Conteúdo + Método + Compreensão:

Ensinado técnica de caneta de insulina (demonstração/ensinar de volta). Paciente verbalizou os passos corretamente. Fornecido guia escrito. Revisado dieta com baixo teor de sódio: leia rótulos, <2g/dia. Paciente identificou 3 alimentos ricos em sódio para evitar.

Benefícios

• Reduz erros (dose, via, horário).
• Aprimora a comunicação interdisciplinar.
• Apoia a defesa legal.
• Facilita a extração de dados para auditoria/pesquisa.