Formulário de Reclamação UB-04: Cor Padrão, Formato e Uso

O UB-04 (CMS-1450), formulário institucional uniforme de reclamação, é impresso em papel branco com tinta de desvio vermelho para digitalização. Ele não é vermelho.

O formulário é usado por hospitais, enfermarias especializadas e outros provedores institucionais para faturar Medicare, Medicaid e seguradoras privadas por encargos de instalação.

Principais Características

• Tamanho: 8,5″ × 11″
• Papel: Flint OCR
• Locais específicos de campos (localizadores de formulário 1–81) para dados de provedor, paciente, diagnóstico, procedimento, encargo e código de receita.

A submissão eletrônica (837I) substituiu em grande parte o papel, mas o layout do formulário permanece a referência padrão de mapeamento.