Os 6 C's da Anotação Médica: Framework de Excelência em Documentação

Seis C's da Documentação Clínica de Alta Qualidade

Adotado da informática em enfermagem e padrões legais – garante que os registros apoiem cuidado, comunicação, faturamento e defesa.

1. Correção (Acurácia)
   • Paciente certo, dado certo, hora certa.
   • Sem erros de copiar-colar; verifique alergias, medicamentos, histórico a cada encontro.
   • Achados objetivos (medidos) vs. subjetivos (relatados) claramente distinguidos.
2. Clareza
   • Linguagem simples; apenas abreviações aprovadas (lista "Do Not Use" ISMP/TJC).
   • Formato estruturado: SOAP, DAR, SBAR, narrativa com títulos.
   • Legível (eletrônico resolve isso – mas observe erros de auto-preenchimento).
3. Completude
   • Todos os componentes: HPI, ROS, PE, avaliação, plano, ordens, consentimento, educação.
   • Sem lacunas na linha do tempo (admissão → alta).
   • Inclua a voz do paciente (objetivos, preferências, recusa).
4. Contemporaneidade (Pontualidade)
   • Documente durante ou imediatamente após o cuidado.
   • Entradas tardias: rotuladas "Entrada Tardia", data/hora da entrada e do evento, motivo.
   • Sem pré-anotação ou retrodatação.
5. Consistência
   • Interna: HPI corresponde a ROS corresponde a PE corresponde ao plano.
   • Externa: Alinha com registros anteriores, imagem, exames, notas de consulta.
   • Terminologia padronizada (SNOMED, LOINC, ICD-10).
6. Confidencialidade (Segurança)
   • Acesso, transmissão, armazenamento conforme HIPAA.
   • Acesso mínimo necessário; trilhas de auditoria.
   • Sem PHI em textos, emails, fotos, papel não seguros.
   • Protocolo de violação conhecido e ensaiado.

Bônus: O 7º C – Credibilidade

Documentação que resiste ao escrutínio legal: objetiva, com data, assinada, inalterada (trilha de auditoria), consistente com padrões de cuidado.

Anota como se cada entrada fosse lida em um depoimento — porque pode ser.