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Transtorno do Pânico: Tratamentos Farmacológicos Baseados em Evidências

O tratamento do transtorno do pânico combina psicoterapia (TCC de primeira linha) e farmacoterapia. A seleção de medicamentos depende da gravidade, comorbidades, preferência do paciente e perfil de efeitos colaterais.

Medicamentos de Primeira Linha

ISRS (Preferência Inicial)

• Fluoxetina, sertralina, paroxetina, escitalopram, citalopram
• Comece baixo (ex., sertralina 25mg), titule lentamente ao longo de 4–8 semanas
• Dose alvo: sertralina 100–200mg, escitalopram 10–20mg
• Resposta: 60–80% de remissão em dose/duração adequadas
• Efeitos colaterais: GI, disfunção sexual, ativação (agitação inicial)
• Caixa preta: Risco de suicidialidade <25 anos

IRSNs

• Venlafaxina XR (75–225mg), duloxetina (60–120mg)
• Eficácia similar; efeitos noradrenérgicos em doses mais altas
• Síndrome de descontinuação mais proeminente

Segunda Linha / Adjuvante

Benzodiazepínicos

• Clonazepam (0.5–2mg/dia), alprazolam XR (1–6mg/dia)
• Início rápido (horas); útil para crise aguda, ponte para início de ISRS
• Riscos: Dependência, tolerância, sedação, comprometimento cognitivo, quedas, convulsões de abstinência
• Diretriz: Curto prazo (4–12 semanas) apenas; taper lento

TCA

• Imipramina, clomipramina, desipramina
• Eficácia comparável a ISRS
• Efeitos colaterais: anticolinérgicos, hipotensão ortostática, condução cardíaca, letalidade em overdose
• Reservado para casos refratários ao tratamento

Outros Agentes

• Buspirona: Agonista parcial 5-HT1A; adjuvante para ansiedade residual; início lento (2–4 semanas)
• Gabapentina/pregabalina: Off-label; alguma evidência para ansiedade; potencial de uso indevido
• Betabloqueadores: Propranolol para sintomas somáticos (ansiedade de desempenho); não para transtorno do pânico per se

Avançado/Refratário

• VNS (Estimulação do Nervo Vago): Aprovado pelo FDA para depressão refratária ao tratamento; dados limitados de pânico
• TMS (Estimulação Magnética Transcraniana): Investigacional para ansiedade
• IMAOs: Fenelzina, tranilcipromina; restrições dietéticas; último recurso

Algoritmo de Tratamento

1. TCC + ISRS (combinação de primeira linha)
2. Se resposta parcial: otimizar dose, adicionar TCC se não feito
3. Se inadequada: trocar ISRS ou para IRSN
4. Se ainda refratário: considerar TCA, IMAO ou aumento
5. Benzodiazepínicos apenas como ponte de curto prazo

Duração

• Continuar 12–24 meses após remissão antes do taper
• Taxa de recaída alta se interrompido <12 meses
• Taper ao longo de meses (não semanas)