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Exemplo de Relatório de Enfermagem: Estudo de Caso de Infarto Agudo do Miocárdio

Paciente: John Smith, masculino de 65 anos
Diagnóstico: Infarto Agudo do Miocárdio (STEMI/NSTEMI conforme ECG/troponina)
Admissão: Ontem via EMS para pressão esternal de 30 min irradiando para braço esquerdo/mandíbula, com diaforese, dispneia, náusea, vômito.

História Médica Passada

• Hipertensão, hipercolesterolemia, diabetes tipo 2
• Ex-fumante (parou há 5 anos)

História Social

• Casado, dois filhos adultos; carteiro aposentado
• Gosta de pesca, golfe, tempo em família

Medicamentos Domiciliares

• Succinato de metoprolol 50 mg diário
• Lisinopril 20 mg diário
• Simvastatina 40 mg noturno

Avaliação de Enfermagem (Turno Atual)

• Posição: Semi-Fowler; alerta, orientado ×3
• Sinais vitais: PA 140/90, FC 80, FR 18, T 98,6°F, SpO₂ 94% AR
• Pele: Quente, seca, pálida; mucosas úmidas
• Cardíaco: Ritmo/taxa regulares; sem sopros, galopes, fricções
• Pulmonar: Limpo bilateralmente
• Abdômen: Macio, não distendido, não doloroso
• Extremidades: Quentes, sem edema, pulsos 2+

Diagnósticos de Enfermagem (NANDA-I)

• Risco de Diminuição do Debito Cardíaco r/t contratura prejudicada, redução da perfusão coronariana
• Intolerância à Atividade r/t desequilíbrio entre oferta/demanda de oxigênio
• Limpeza Ineficaz das Vias Aéreas r/t fadiga, secreções retidas
• Conhecimento Deficiente r/t novo diagnóstico, regime de tratamento, modificações de estilo de vida

Intervenções

• Monitoramento contínuo de ECG; sinais vitais q15min ×1h, q30min ×2h, q1h ×4h, depois q4h
• O₂ via cânula nasal para manter SpO₂ >94%
• Tossir/respirar fundo q2h; espirômetro de incentivo q1h acordado
• Aspiração PRN; cabeceira ≥30°
• Assistir ADLs; ambulatório progressivo conforme protocolo de reabilitação cardíaca
• Educação: propósito/efeitos colaterais dos medicamentos, dieta com baixo teor de sódio/DASH, progressão da atividade, abstinência tabágica, sintomas de alerta (dor torácica, dispneia, diaforese), plano de acompanhamento

Desfechos Esperados

• Estabilidade hemodinâmica; sem sinais de insuficiência cardíaca ou arritmia
• Tolerar atividade progressiva sem sintomas isquêmicos
• Manter vias aéreas permeáveis, sons respiratórios claros
• Verbalizar entendimento da doença, medicamentos, mudanças de estilo de vida, plano de emergência