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Componentes de uma História Médica Abrangente: Um Framework Estruturado

A história médica é o fundamento do raciocínio clínico. Uma abordagem sistemática garante completude e eficiência diagnóstica.

1. Queixa Principal (QP)

Motivo primário da visita do paciente, nas palavras dele. Breve. Exemplo: "Pressão no peito ×2 horas."

2. História da Doença Atual (HDA)

Narrativa cronológica da QP usando OPQRSTAAA:

• Onset (quando, contexto)
• Provocação/Alívio
• Qualidade (aguda, opaca, pressão)
• Radiação
• Severidade (escala 1–10)
• Tempo (constante, intermitente, circadiano)
• A Sintomas associados
• A Fatores aliviadores/agravantes
• A Tentativas de auto-tratamento

3. História Médica Passada (HMP)

• Diagnósticos médicos (ativos/resolvidos), cirurgias, internações, traumas.
• Condições crônicas: HTN, DM, DCC, DPOC, etc.
• Medicamentos atuais (nome, dose, via, frequência, adesão).
• Alergias (medicamento, alimento, ambiental) + tipo de reação.
• Imunizações (influenza, pneumocócica, Tdap, COVID, herpes zóster, etc.).
• Status de rastreio (colonoscopia, mamografia, DEXA, exames laboratoriais).

4. História Social

• Ocupação, exposições, status de emprego.
• Tabaco (maço-anos), álcool (AUDIT-C), drogas recreativas.
• Dieta, exercício, sono, estresse, segurança (cinto de segurança, armas de fogo, rastreio de violência doméstica).
• História sexual (parceiros, práticas, proteção, histórico de IST, planos reprodutivos).
• Situação de moradia, sistema de apoio, barreiras financeiras/de seguro.
• Diretivas antecipadas, status de código, procurador de saúde.

5. História Familiar (HF)

• Parentes de primeiro grau (pais, irmãos, filhos): diagnósticos, idade de início, causa de morte.
• Parentes de segundo grau (avós, tios/tias) para síndromes hereditárias.
• Condições genéticas, status de portador, consanguinidade.
• Árvore genealógica se indicado.

6. Revisão de Sistemas (ROS)

Rastreio sistemático de sintomas não na HDA. 14 sistemas (Constitucional, Olhos, Ouvido/Nariz/Garganta, CV, Respiratório, GI, GU, Músculo-esquelético, Pele, Neuro, Psiquiátrico, Endócrino, Heme/Linfático, Alergia/Imunologia). Documentar como "negativo exceto conforme anotado na HDA" ou listar positivos/negativos pertinentes.

7. Exame Físico

Achados objetivos organizados por sistema (Geral, Sinais vitais, Cabeça/PESCOÇO/Ouvidos/Nariz/Garganta, Pescoço, Tórax/Pulmões, CV, Abdômen, GU/Retal, Membros/Músculo-esquelético, Neuro, Pele, Linfáticos). Correlacionar com a história.

Adaptações por Especialidade

O foco expande por especialidade: OB (história obstétrica), Peds (desenvolvimento, nascimento, alimentação), Psiquiatria (exame de estado mental, substâncias, trauma), Cirurgia (história operatória, cicatrização de feridas).