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Modelo de Fluxo Médico: Dados do Paciente, História, Exame e Plano

Informações do Paciente

• Nome, Idade, Sexo, MRN, Data

Queixa Principal

Motivo principal da visita.

História da Doença Atual

Narrativa detalhada de sintomas: início, progressão, fatores associados.

História Médica Passada

Condições prévias, cirurgias, internações.

História Social

Ocupação, álcool/tabaco, exercícios.

História Familiar

Condições hereditárias relevantes.

Exame Físico

Abrangente: sinais vitais, pele, HEENT, respiratório, cardiovascular, GI, musculoesquelético, neurológico.

Exames Laboratoriais

Exames solicitados.

Estudos de Imagem

Imagens solicitadas.

Diagnóstico

Conclusão clínica.

Plano de Tratamento

Intervenções prescritas.

Prognóstico

Resultado esperado.

Plano de Acompanhamento

Consultas agendadas.