Construindo uma Cultura de Segurança de Medicamentos: Guia para Organizações de Saúde

Instruções

1. Verifique a transferência sistemática de informações nas trocas de turno. Trocas de turno são momento de alto risco para erros de medicação porque equipe que sai está ansiosa para ir embora e a que entra ainda não está atualizada sobre status dos pacientes. Transferências sistemáticas – como designar pessoa responsável para checar atualizações de medicação, atualizações automatizadas de lista de medicamentos e outros métodos de tornar troca de informação mais automática – podem reduzir muito erros na mudança de turno.
2. Crie uma equipe de resposta a "eventos adversos". Quando erros de medicação acontecem, a equipe precisa de resposta imediata orientada para segurança, melhoria e prevenção de futuros eventos adversos. Mudar de cultura de culpa para cultura de aprender com erros ajuda a prevenir futuros erros. Membros da equipe estarão mais dispostos a fornecer informação honesta sobre seu papel em erro se souberem que o sistema trabalha para melhoria contínua e aprendizado.
3. Reencene eventos adversos reais ou roteirizados de segurança de medicação. Às vezes a melhor forma de avaliar falhas no sistema é reencenar processos diários e procurar onde coisas podem dar errado. Reencenar evento adverso real ajuda a identificar fraquezas no nível do sistema e fazer membros entenderem que erros raramente são culpa de uma só pessoa. Simulações com eventos roteirizados baseados em mistura de eventos reais e módulos educacionais também tornam a equipe ciente de potenciais erros antes que ocorram.
4. Identifique um líder de segurança de medicação para cada unidade ou seção do sistema de saúde. Capacitar funcionários para liderar de dentro faz ferramenta poderosa para garantir segurança do paciente. Gerentes têm papel importante na geração de cultura de segurança, mas equipe de linha de frente frequentemente tem melhor entendimento do sistema e suas armadilhas. Por isso, frequentemente têm e empregam soluções criativas para problemas diários. Líderes de segurança frequentemente responsáveis por conduzir treinamentos e briefings de segurança de medicação para membros, e solicitar ideias de melhoria. Identificar líderes de segurança entre a equipe perpetua cultura de segurança em todos níveis.
5. Inclua pacientes em melhorias de segurança de medicação. Quanto mais conhecimento pacientes e famílias têm sobre medicamentos, menos provável que erros ocorram. Incentivar comunicação aberta e perguntas de pacientes e famílias ajuda a criar cultura de transparência e garante mais olhos atentos a possíveis erros.
6. Crie um processo de relato de erros de medicação. Todos da equipe devem conhecer e se sentir confortáveis usando sistema de relato de erros. Comunicação aberta e transparência são chave para melhorar segurança. Sistemas que dependem de comunicação da equipe para melhorar cuidado, em vez de relatos punitivos, são muito mais propensos a reduzir erros futuros.
7. Identifique um oficial de segurança do paciente: cargo de tempo integral em circunstâncias ideais. Frequentemente, agências designam líder ou gerente chave em alto nível para cumprir este papel. O oficial supervisiona todas práticas de segurança do sistema para garantir continuidade e responsabilidade. Ter oficial em posição executiva ou de decisão também garante adesão da liderança organizacional.
8. Garanta feedback à equipe de linha de frente. Inclusão é componente chave para criar cultura de segurança. Equipe de linha de frente precisa oportunidade de expressar preocupações e ideias, bem como receber feedback sobre seu desempenho e o que aconteceu com suas ideias. Briefings de segurança, reuniões presenciais, rodas ou sessões de escuta por liderança são métodos para fechar ciclo de comunicação entre todos da equipe.