Faturamento Médico Fraudulento: O que Fazer se For Cobrado por Serviços Não Prestados

Faturar por um procedimento não realizado é fraude na saúde—um crime federal (False Claims Act, Anti-Kickback Statute) e violação de leis estaduais de seguro.

Exceções Legítimas Raras

• Faturamento de Supervisão: Médicos de ensino faturando por serviços realizados por residentes sob regras estritas de “presença” do Medicare.
• Arranjos de Prática em Grupo: Faturamento “incident-to” para serviços de NPP sob supervisão de médico.
• Pacote Cirúrgico Global: Cuidados pós-operatórios agrupados na taxa do cirurgião.

Se Suspeitar de Fraude

1. Solicite demonstrativo detalhado com códigos CPT.
2. Compare com seus registros (datas, serviços recebidos).
3. Entre em contato com o escritório de faturamento do provedor—erros acontecem.
4. Se não resolvido: Reporte à Unidade de Investigações Especiais (SIU) da seguradora.
5. Registre queixa junto a: Comissário Estadual de Seguros, CMS (1-800-MEDICARE), Linha Direta do OIG (1-800-HHS-TIPS).
6. Considere aconselhamento jurídico se houver dano significativo.

Documente tudo. Proteções para denunciantes existem para relatos de boa-fé.