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Razões para Atraso no Reembolso de Pagamentos Médicos

Uma vez que prestador realiza serviço, objetivo é receber reembolso o mais rápido possível. Muitos fatores influenciam recebimento, e alguns causam atrasos. Se há atraso, razão pode ser pesquisada e, em alguns casos, solução encontrada.

HCFA-1500

Health Care Financing Administration (HCFA) é responsável por simplificar práticas para facilitar submissão de reivindicações. Segundo livro "A Guide to Health Insurance Billing" de Marie Moisio, HCFA-1500 é "formulário padronizado para submeter reivindicações de seguro saúde". Maioria do faturamento ambulatorial usa este formulário, e até pequenos erros causam rejeição ou atraso. Erros comuns: número do Seguro Social ou data de nascimento errados, gênero incorreto, número de identificação do seguro digitado incorretamente.

Códigos Não Correspondentes

Código de procedimento refere-se ao que foi feito; código de diagnóstico explica por quê. Ex: paciente com dor nas costas faz raio-X — cobrado corretamente por consulta e raio-X. Se cobrado por consulta e cirurgia no joelho, seguradora atrasa ou rejeita pois códigos não correspondem. Mesmo para gênero: se homem cobrado por sangramento uterino anormal, reivindicação não processada. Pessoal deve corrigir para seguradora considerar pagamento.

Autorização Prévia

Antes de alguns procedimentos, consultório deve pedir permissão à seguradora. Se não concedida antecipadamente, podem recusar pagamento. Em alguns casos, equipe ou paciente podem recorrer. Ex: apendicectomia geralmente requer permissão. Se funcionário escreve carta explicando emergência, seguradora provavelmente reconsidera e paga.

Necessidade Médica

Pessoal da seguradora pode decidir que serviço não é medicalmente necessário. Ex: paciente com dor no braço direito, médico quer tomografia. Seguradora sugere apenas raio-X. Se médico continua com tomografia, paciente responsável. Médico pode escrever carta explicando que raio-X já feito e por que tomografia é melhor. Embora cause atraso, chance de pagamento.

Condições Pré-existentes

Condição pré-existente, segundo Moisio, é problema médico que pessoa tinha "antes da implementação da apólice". Seguradoras frequentemente não pagam. Pessoal do consultório pode contatar seguradora para exceções. Mesmo se atrasado, melhor que não receber.