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O que é fraude no Medicaid

Fraude no Medicaid: tipos, escala, consequências e prevenção

Embora alguma fraude ocorra entre usuários, maioria é cometida por provedores: hospitais, casas de repouso, médicos, dentistas, farmácias. De faturas por serviços não prestados a cobrança duplicada pelo mesmo medicamento, fraude atingiu proporções epidêmicas. Especialistas estimam fraude em mais de $30 bilhões/ano, cerca de 10% do custo do programa.

Histórico

Medicaid virou lei em 30 jul 1965 quando presidente Lyndon Johnson assinou, ao lado do ex-presidente Truman, que propôs medida 25 anos antes. Virtualmente todo ano desde então, passou por melhorias significativas, incluindo formas de lidar com fraude crescente.

Escala

Medicaid atendeu famílias de baixa renda desde início. Em 2007, quase 50 milhões receberam tratamento. Programa administrado pelos estados; em cada um, fraude é grande problema. Ex: orçamento de NY $116 bilhões, $50 bilhões no programa. Até $18 bilhões reivindicados fraudulentamente.

Características

Além dos exemplos, reivindicações fraudulentas têm outras formas: faturar serviços mais caros que realizados; médicos realizando procedimentos desnecessários e faturando; faturar serviços separados que deveriam ser combinados; farmacêuticos faturando medicamentos de marca quando dispensaram genéricos.

Considerações

Maiores perdedores são usuários dos serviços porque estados terão que aumentar impostos ou reduzir serviços. Por isso, muitos processos por fraude começam com informações de usuários. Ex: informam sobre tratamentos que acreditam desnecessários. Ou quando oferecem "serviços gratuitos" em troca do número do Medicaid. Visitantes de paciente em casa de repouso coberta pelo programa podem reportar que não recebe nível de cuidado previsto.

Potencial

Custo de saúde nos EUA cresce muito mais que inflação, tornando-se inalcançável para muitos gastando perto de 20% da renda. Fraude no Medicaid contribui, coberta por cidadãos honestos através de impostos e prêmios maiores. Se continuar, cidadão médio receberá menos serviços devido a custos maiores.