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Regras para o Medicaid em Massachusetts

O Medicaid é um programa de seguro de saúde operado pelo estado e financiado federal e estadualmente para mulheres grávidas de baixa renda, crianças, idosos e indivíduos com deficiência, mulheres com cancro da mama ou do colo do útero e indivíduos com HIV. O estado de Massachusetts oferece uma variedade de programas Medicaid sob o programa MassHealth.

Residência

• Para receber cobertura sob o MassHealth, deve ser cidadão dos EUA e residente atual do estado de Massachusetts. Durante o processo de candidatura, deve fornecer um cartão de identificação com foto emitido federal, estadual ou militarmente, certidão de nascimento e cartão de Segurança Social para estabelecer cidadania e residência.

Rendimento e Recursos

• Deve cumprir limites de rendimento e recursos para se qualificar para programas sob o MassHealth. Os limites de rendimento variam significativamente dependendo do tamanho da família, estado de emprego e tipo de cobertura de saúde. Tipicamente não deve exceder o limite de recursos de $1.500 para se qualificar para o MassHealth. Recursos incluem dinheiro em mãos, contas correntes e de poupança, ações, obrigações, IRAs, apólices de seguro de vida com valor de resgate, automóveis exceto um que é excluído se usado para transportar o beneficiário da cobertura Medicaid, casas exceto uma que é excluída se for a residência principal.

Deficiências

• Se está a candidatar-se ao MassHealth com base na deficiência, deve ser capaz de fornecer prova de deficiência através de registos médicos, declarações de indivíduos familiarizados com a sua deficiência como familiares e antigos empregadores e outra documentação de apoio. A capacidade de completar tarefas de vida diária, como tomar banho, limpeza doméstica e gerir finanças e a capacidade de obter e manter emprego remunerado, tipicamente considerado emprego superior a 20 horas por semana com rendimento bruto superior a $980 por mês, são usadas para avaliar se um indivíduo é deficiente. Uma candidatura ao Medicaid por deficiência requer listar empregos anteriores, funções em cada empregador e como a deficiência impede o retorno a tipos anteriores de emprego.

Crianças e Idosos

• Uma vez que um indivíduo completa 19 anos, deixa de ser elegível para o MassHealth baseado apenas na idade. No entanto, pode candidatar-se ao MassHealth com base na deficiência ou outro fator qualificativo. Indivíduos idosos devem ter pelo menos 65 anos para se qualificar para o MassHealth.

Faturação

• Prestadores que aceitam Medicaid podem aceitar apenas a taxa de reembolso aprovada para consumidores que recebem Medicaid. O prestador não pode cobrar ao consumidor um valor adicional após receber o pagamento do Medicaid. O Centro de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) determina as taxas máximas de reembolso para serviços Medicaid. Massachusetts determina as taxas de pagamento específicas, que podem ser consideravelmente menores que as taxas máximas de reembolso estabelecidas pelo CMS, que os prestadores recebem por serviços faturados ao Medicaid.

Medicamentos Sujeitos a Receita

• O Gabinete de Saúde e Serviços Humanos de Massachusetts (OHHS) determina quais medicamentos sujeitos a receita são cobertos pelo Medicaid de Massachusetts, incluindo quais exigem autorização prévia a ser submetida pelo médico prescritor antes da aprovação da cobertura Medicaid. O OHHS também define limites de quantidade e dosagem para medicamentos sujeitos a receita cobertos. Se uma receita exceder o limite de quantidade ou dosagem, uma autorização prévia pode precisar de ser completada para a cobertura ser considerada.

Lei de Portabilidade e Responsabilidade de Seguro de Saúde (HIPAA)

• HIPAA é uma lei federal que define as diretrizes para como a informação de saúde protegida (PHI) é partilhada entre entidades, como hospitais, clínicas, agências de serviços sociais, familiares e outros. Segundo as diretrizes HIPAA, deve completar um formulário de autorização de informação e submetê-lo ao prestador para que os seus registos médicos sejam libertados a uma entidade externa. Prestadores que aceitam Medicaid de Massachusetts devem aderir às diretrizes HIPAA ou arriscam perder a capacidade de fornecer serviços reembolsados pelo Medicaid.

Cuidados de Longa Duração

• Se necessita de cuidados numa instalação de longa duração, como lar de idosos, hospital de reabilitação ou hospital psiquiátrico estadual, pode qualificar-se para o Medicaid de Massachusetts. Deve ter 65 anos ou mais, ou idade dos 19 aos 65 e deficiente segundo as regras de deficiência da Administração da Segurança Social (SSA), ou ter menos de 19 anos, cumprir requisitos de cidadania, ser determinado a necessitar de serviços de cuidados de longa duração após avaliação pelo MassHealth e o seu rendimento e recursos devem enquadrar-se nas diretrizes especificadas.

HIV/SIDA

• Se é HIV positivo, pode qualificar-se para cobertura MassHealth. Se tem filhos dependentes, eles também podem ser cobertos sob a sua apólice Medicaid. Deve cumprir requisitos de rendimento específicos, incluindo não exceder $1.805 por mês para um indivíduo, $2.429 para família de dois, $3.052 para família de três e $3.675 para família de quatro. Se o tamanho da sua família for maior que quatro, adicione $624 por cada membro adicional para determinar o limite de rendimento.