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Regras de pagamento do Medicaid

O Medicaid é um programa financiado estadual e federalmente que fornece serviços de saúde a indivíduos de baixa renda. Em 2007, cerca de 40 milhões de pessoas estavam inscritas no programa Medicaid. Cada estado é responsável por definir os padrões de elegibilidade; o escopo, quantidade e tipo de serviços oferecidos e as taxas de pagamento para serviços. Os estados são obrigados a fornecer certos serviços antes de receber fundos correspondentes do governo federal.

Taxas de Reembolso

Provedores do Medicaid são pagos diretamente pelo estado pelos serviços prestados a pacientes no Medicaid. Os provedores devem aceitar as taxas de reembolso definidas pelo programa Medicaid. Os provedores não podem cobrar o paciente separadamente para compensar a taxa de reembolso mais baixa paga pelo Medicaid. Os estados têm autoridade para determinar as taxas de reembolso para serviços. No entanto, a taxa deve estar dentro dos limites e diretrizes federais. As taxas de reembolso definidas pelos estados devem ser altas o suficiente para encorajar provedores suficientes a participar do programa, de modo que "cuidados e serviços do Medicaid estejam disponíveis sob o Plano Estadual pelo menos na medida em que cuidados e serviços comparáveis estejam disponíveis para a população geral dentro daquela área geográfica".

Franquias e Copagamentos

Provedores do Medicaid podem exigir pagamentos na forma de franquias, copagamentos e cosseguro de alguns pacientes no Medicaid. Certos serviços são excluídos, incluindo serviços de emergência e serviços de planejamento familiar. Pacientes com menos de 18 anos, alguns beneficiários de casas de repouso, "inscritos categoricamente necessitados em HMOs" e mulheres grávidas não são obrigados a pagar franquias ou outros pagamentos acima do pagamento do Medicaid.

Regras de Contribuição Federal

O governo federal paga uma parte do programa Medicaid de cada estado. O valor pago pela Porcentagem Federal de Assistência Médica (FMAP) baseia-se em uma fórmula que compara o "nível médio de renda per capita do estado com a média nacional de renda". A fórmula é calculada anualmente. Segundo Health Law Resource, "o FMAP não pode ser inferior a 50% nem superior a 83%". Da forma como a lei é estruturada, estados mais pobres recebem uma contribuição maior para pagamentos do Medicaid do que estados mais ricos. Além disso, o governo federal contribui com aproximadamente 50% dos custos de administração do programa Medicaid de um estado.

Hospitais

O estado deve fazer pagamentos adicionais a hospitais que atendem a um grande número de pacientes de baixa renda ou fornecem serviços a uma grande parcela de beneficiários do Medicaid. O programa de hospital de participação desproporcional (DSH) recebe pagamentos do Medicaid que são uma combinação de fundos estaduais e fundos federais correspondentes.

Regra Proposta

Uma nova regra de pagamento do Medicaid foi proposta em 13 de janeiro de 2010. Se adotada, a nova regra fornecerá pagamentos de incentivo para provedores médicos e outros elegíveis que fizerem uso de tecnologia de registro eletrônico de saúde (EHR). Os incentivos foram estabelecidos como parte da Lei de Tecnologia da Informação em Saúde para Saúde Econômica e Clínica (HITECH Act). Os pagamentos são projetados para ser mais altos no início para incentivar a adoção precoce de tecnologia EHR e diminuirão gradualmente ao longo do tempo.