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Parto de Pelve: Vaginal vs. Cesareana — Tomada de Decisão Baseada em Evidências

Apresentação de pelve (3–4% de gestações a termo) apresenta uma decisão de parto complexa. O Estudo de Parto de Pelve a Termo de 2000 favoreceu cesárea planejada, mas evidências subsequentes apoiam parto vaginal de pelve (VBD) seletivo em candidatos apropriados.

Tipos de Pelve

• Franca (65%): Quadris flexionados, joelhos estendidos (pés perto da cabeça)
• Completa (10%): Quadris e joelhos flexionados (sentado de pernas cruzadas)
• Incompleta/Podal (25%): Um ou ambos os pés apresentando — maior risco de prolapso do cordão

Versão Cefálica Externa (VCE)

• Oferecida em 36–37 semanas se não houver contraindicações
• Taxa de sucesso: 50–60% (maior em multíparas)
• Reduz significativamente a taxa de cesárea
• Riscos: Alterações transitórias na FCF (5%), abrupção (<1%), trabalho de parto prematuro

Indicações para Cesareana Planejada (ACOG/RCOG)

• Pelve podal/incompleta
• Peso fetal estimado <2500 g ou >4000 g
• Hiperextensão da cabeça fetal (ultrassom)
• Pelve contraída / desproporção cefalopélvica
• Cirurgia uterina prévia (incisão clássica, miomectomia)
• Placenta prévia, vasa prévia
• Gestação múltipla (primeiro gêmeo em pelve — controverso)
• Contraindicações médicas maternas ao trabalho de parto
• Sem provedor qualificado para VBD

Critérios para Oferecer Parto Vaginal de Pelve

• Pelve franca ou completa
• PFE 2500–4000 g
• Cabeça flexionada (queixo encolhido; ultrassom)
• Pelve adequada (pelvimetria clínica ou imagem)
• Sem contraindicações ao trabalho de parto
• Provedor experiente (competência em pelve documentada)
• EFM contínuo, capacidade imediata de cesárea
• Consentimento informado: Discutir riscos (mortalidade perinatal 0,5–1% vs 0,1–0,2% para cefálica)

Manejo Intraparto (VBD)

• "Mãos longe da pelve" até a entrega espontânea até o umbigo
• Posicionamento materno: De quatro, ajoelhada, ou litotomia
• Episiotomia frequentemente realizada
• Manobras se necessário: Lovset (ombros), Mauriceau-Smellie-Veit (cabeça)
• Forçep de Piper para cabeça subsequente (se necessário)
• Limites de tempo: Fase ativa ≤2 hrs; expulsiva ≤1 hr (primípara), ≤30 min (multípara)

Comparação de Desfechos

Desfecho	Cesárea Planejada	VBD (Selecionado)
Mortalidade perinatal	0.1–0.2%	0.5–1%
Morbidade neonatal	Menor	Ligeiramente maior (trauma de nascimento, asfixia)
Morbidade materna (curto prazo)	Maior (riscos cirúrgicos)	Menor
Morbidade materna (longo prazo)	Maior (espectro de acreção placentária, aderências)	Menor
Riscos em futura gestação	Aumentados	Baseline

Decisão Compartilhada

ACOG (2020): VBD é razoável para pacientes selecionadas com provedores experientes. RCOG: VBD deve ser oferecido. A chave é a manutenção da habilidade do provedor — treinamento por simulação, mentoria.

Resumo: VCE primeiro. Se pelve persistente, cesárea planejada é padrão para a maioria. VBD é uma opção para pacientes motivadas, de baixo risco, com provedores qualificados. Pelve podal = cesárea. Individualize com aconselhamento transparente.