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Períodos Menstruais Perdidos Pós-Parto e Infertilidade: Causas e Roteiro de Avaliação

Um histórico de 7 meses de amenorreia com 1,5 anos de tentativas de concepção malsucedidas justifica avaliação sistemática. Múltiplos fatores sobrepostos podem contribuir.

Causas Potenciais de Amenorreia

1. Amenorreia Lactacional

• Prolactina suprime GnRH → anovulação.
• Duração: Semanas a >12 meses; varia com frequência/intensidade da amamentação.
• Amamentação exclusiva → supressão mais longa.
• Retorno da menstruação ≠ retorno da fertilidade (ovulação precede o primeiro período).

2. Amenorreia Hipotalâmica (Amenorreia Hipotalâmica Funcional — AHF)

• Estresse (físico/psicológico), baixa disponibilidade de energia, exercício excessivo, baixo IMC.
• Supressão do gerador de pulsos GnRH → FSH/LH baixos/normais, estradiol baixo.
• Comum no pós-parto com privação de sono, estresse do cuidado, perda de peso.

3. Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP)

• Critérios de Rotterdam: 2 de 3 — oligo/anovulação, hiperandrogenismo, morfologia de ovário policístico.
• Resistência à insulina → hiperinsulinemia → excesso de androgênio ovariano.
• Pode ser revelado no pós-parto (ganho de peso, mudança metabólica).

4. Disfunção Tireoidiana

• Hipotireoidismo (↑ TSH) → hiperprolactinemia, anovulação.
• Hipertireoidismo → oligomenorreia/amenorreia.
• Tireoidite pós-parto: Tireotoxicose transitória → hipotireoidismo → recuperação (5–10% das mulheres).

5. Gravidez

• Possível mesmo sem menstruação (ovulação precede o primeiro período pós-parto).
• Verificar β-hCG — primeiro passo em qualquer avaliação de amenorreia.

6. Outro Endócrino

• Hiperprolactinemia (prolactinoma, medicamentos — antipsicóticos, metoclopramida).
• Insuficiência ovariana prematura (IOP) — FSH >25 UI/L em duas ocasiões.
• Doença de Cushing, acromegalia (raras).

7. Estrutural

• Síndrome de Asherman (aderências intrauterinas pós-D&C).
• Estenose cervical.

Trabalho de Infertilidade (1,5 Ano = Indicado)

1. Ambos os parceiros: História, exame, laboratórios.
2. Feminino: FSH, LH, estradiol, AMH no dia 2–3, TSH, prolactina; HSG (tubas); sonohisterografia (cavidade).
3. Masculino: Espermograma (x2).
4. Confirmação de ovulação: Progesterona lútea média, BBT, OPK, US serial.

Próximos Passos Recomendados

1. Teste de gravidez (excluir primeiro).
2. Painel hormonal abrangente (incluindo tireoide, prolactina, androgênios).
3. Ultrassom pélvico (morfologia ovariana, cavidade uterina).
4. Encaminhamento a REI (endocrinologia reprodutiva) — 1,5 anos atende à definição de infertilidade.
5. Abordar fatores modificáveis: Sono, estresse, nutrição, IMC, vitamina pré-natal.

Amenorreia pós-parto e infertilidade frequentemente coexistem, mas requerem avaliações distintas. Um endocrinologista reprodutivo pode integrar ambas as avaliações em um plano de tratamento unificado.