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O Propósito de um Plano de Saúde HMO (Health Maintenance Organization)

Quando o Presidente Nixon assinou o Health Maintenance Organization (HMO) Act of 1973, mudanças significativas ocorreram na forma como americanos recebiam e pagavam por serviços de saúde. A autorização de HMOs fortaleceu esforços para gerenciar custos de saúde através de medidas preventivas obrigatórias e gestão de como pacientes recebiam serviços de especialistas de alto custo.

Histórico

Organizações reconhecíveis como HMOs existem desde 1930. Henry Kaiser iniciou o primeiro esforço significativo de cuidado de saúde gerenciado para seus funcionários. Tornou-se a HMO Kaiser Permanente. Segundo dissertação para a Rand Corporation, "Quando Kaiser mudou para o Havaí em 1954, a Kaiser Permanente foi com ele e eventualmente tornou-se a 2ª maior seguradora de saúde naquele estado." O sucesso da Kaiser Permanente levou à aprovação do HMO Act de 1973.

Objetivo

HMOs são desenhados para fornecer cuidado de saúde de qualidade a seus membros e, ao mesmo tempo, controlar custos. Focam em serviços de saúde preventiva para prevenir ou reduzir doenças graves que elevam custos. Gestão consistente de serviços permite à liderança HMO estender cuidado a membros crescentes e ainda lucrar. HMOs sem fins lucrativos oferecem cuidado a prêmios mensais ainda menores.

Funcionamento

Três funções de desenho são primariamente responsáveis pela economia inerente aos HMOs:

1. Membros devem receber cuidado básico de um médico de atenção primária (PCP) designado.
2. Se problema médico precisar de especialista, precisa de encaminhamento (referral) do PCP.
3. Deve buscar autorização do HMO para internação hospitalar para cirurgia ou procedimentos de alto custo. Autorização pode ser dispensada para emergências necessárias.

Benefícios para Provedores (Médicos)

Médicos em prática privada enfrentam custos significativos: escritório, equipe, suprimentos, equipamentos. Distrações de gerenciar o lado empresarial desviam foco das necessidades médicas dos pacientes. Médico alinhado a HMO recebe assistência nessas responsabilidades, liberando tempo valioso para atender pacientes. Foco em cuidado gerenciado permite recursos para cuidado preventivo.

Considerações

Pacientes novos no cuidado gerenciado devem aprender a trabalhar com PCP para acessar todos os serviços disponíveis no HMO. Médicos devem aprender a trabalhar dentro do framework de contenção de custos para fornecer cuidado da mais alta qualidade. Médicos, pacientes e gestão devem encontrar formas de fomentar a relação médico-paciente, base do sistema de saúde americano.