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Seroquel (Quetiapina) e Síndrome Maligna dos Neurolépticos (SMN): Reconhecimento e Conduta

O que é a Síndrome Maligna dos Neurolépticos (SMN)?

A SMN é uma emergência médica rara, potencialmente fatal, associada a praticamente todos os antipsicóticos (neurolépticos), incluindo atípicos como a quetiapina (Seroquel®). Caracteriza-se por hipertermia grave, rigidez muscular "em engrenagem", instabilidade autonômica e alteração do estado mental.

Critérios Diagnósticos (Baseados em Levenson/DSM-5)

Desenvolvimento de hipertermia (> 38°C) e rigidez muscular severa durante tratamento com antipsicótico, associados a ≥ 2 dos seguintes:

• Diaforese (sudorese profusa)
• Disautonomia: taquicardia, pressão arterial lábil (hiper/hipotensão), arritmias
• Alteração do nível de consciência (confusão, estupor, coma)
• Elevação de CK (creatina quinase) > 10x limite superior (rabdomiólise)
• Leucocitose
• Insuficiência renal aguda (por mioglobinúria)
• Elevação de transaminases

Fatores de Risco para SMN com Quetiapina

• Dose alta / escalonamento rápido
• Via parenteral (IM/IV) — raro para quetiapina
• Associação com outros dopaminérgicos (ex: lítio, antieméticos dopaminérgicos como metoclopramida)
• Desidratação, exaustão, calor ambiental
• Histórico prévio de SMN (recorrência ~10-30%)
• Doença médica aguda concomitante

Conduta Imediata (SUSPEITA DE SMN)

1. SUSPENDA A QUETIAPINA IMEDIATAMENTE (e quaisquer outros antipsicóticos).
2. INTERNAÇÃO HOSPITALAR (UTI se instável).
3. Suporte intensivo: Resfriamento ativo (cobertores de arrefecimento, fluidos IV frios), hidratação agressiva (prevenir insuficiência renal por mioglobinúria), correção de distúrbios hidroeletrolíticos/ácido-base.
4. Monitoramento contínuo: ECG, PA, FC, Temp, Diurese, CK seriada, função renal, hepática, gasometria.
5. Tratamentos farmacológicos específicos (evidência limitada, casos graves):
   • Dantroleno sódico IV (relaxante muscular direto, dose: 1-2,5 mg/kg IV, repetir até 10 mg/kg/dia) — padrão histórico.
   • Bromocriptina (agonista D2) PO/NG 2,5-7,5 mg 3x/dia — padrão histórico.
   • Amantadina (alternativa dopaminérgica).
   • Benzodiazepínicos (lorazepam, midazolam) para agitação/rigidez.
   • Evitam-se antipiréticos comuns (paracetamol, dipirona) — ineficazes na hipertermia central da SMN.
6. Excluir diagnósticos diferenciais: Sepse, meningite/encefalite, síndrome serotoninérgica (triade: hiperreflexia/clonus, agitação, hipertermia — uso de serotonérgicos), toxicidade por anticolinérgicos, rabdomiólise isolada, tetano, tireotoxicose, malignidade.

Após Resolução: Reintrodução de Antipsicótico?

• Risco de recorrência: 10-30% (maior se mesmo fármaco/classe).
• Se antipsicótico for indispensável: Espere 2-4 semanas após resolução completa.
• Escolha fármaco de baixo risco (ex: clozapina, quetiapina em dose baixa/lenta, aripiprazol — embora todos tenham relatos).
• Inicie dose muito baixa, escalonamento lentíssimo, monitoramento intensivo.
• Evite lítio concomitante inicialmente.
• Eduque paciente/família para reconhecer sintomas precoces.

Dica Prática para Início de Quetiapina

Ao iniciar quetiapina (ou outro antipsicótico): informe ao paciente/familiar sobre SMN (febre alta inexplicada + rigidez + confusão + sudorese). Oriente a procurar emergência se ocorrer. Inicie dose baixa, suba devagar. Hidratação adequada.

SMN é emergência psiquiátrica/médica. Tempo = Vida. Suspenda o antipsicótico e busque UTI.