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Distúrbios do Equilíbrio: Causas, Fisiopatologia e Abordagem

Fisiologia do Equilíbrio

O equilíbrio depende da integração de três sistemas sensoriais no SNC:

• Visual: Orientação espacial, horizonte;
• Vestibular (ouvido interno): Labirinto (canais semicirculares, utrículo, sáculo) — aceleração angular/linear, posição da cabeça;
• Somatoestésico/Proprioceptivo: Receptores em músculos, tendões, articulações, pele (pressão plantar) — posição corporal.

O cerebelo e tronco encefálico processam essas informações e comandam ajustes posturais via tratos vestibuloespinal, reticulospinal e corticospinal. Força muscular e amplitude de movimento são essenciais para execução.

Principais Causas de Desequilíbrio

Envelhecimento (Multifatorial)

• Declínio sensorial: visão (catarata, glaucoma, DMRI), vestibular (perda de células ciliadas), propriocepção (neuropatia periférica);
• Sarcopenia, rigidez articular, velocidade de condução nervosa reduzida;
• Polifarmácia (sedativos, anti-hipertensivos, anticolinérgicos);
• Medo de cair → restrição de atividade → descondicionamento → maior risco (ciclo vicioso);
• ~40% dos >65 anos caem/ano (NIH). Treino de força/equilíbrio (ex: Tai Chi, Otago) reduz quedas em 30-40%.

Vertigem (Sintoma, não diagnóstico)

• Sensação ilusória de movimento (rotação). Origem vestibular periférica (80%) ou central (20%);
• Periférica: VPPB (vertigem posicional paroxística benigna — otólitos deslocados), neurite vestibular, doença de Ménière (hidrops endolinfático), trauma, toxinas (aminoglicosídeos);
• Central: AVC tronco/cerebelo, esclerose múltipla, neoplasia, enxaqueca vestibular;
• Sinais de alarme central: déficit neurológico focal, nistagmo vertical/direção mutável, disartria, disfagia, ataxia truncal grave.

Hipotensão Ortostática

• Queda PA ≥ 20/10 mmHg em 3 min de ortostatismo;
• Causas: desidratação, medicamentos (diuréticos, vasodilatadores, antidepressivos, dopaminérgicos), insuficiência adrenal, neuropatia autonômica (diabetes, Parkinson), doenças cardíacas (arritmia, IC, estenose aórtica);
• Conduta: hidratação, meia compressão, levantar devagar, revisar medicações, tratar causa base.

Doenças Neurológicas e Sistêmicas

• Doença de Parkinson, ataxias cerebelares, hidrocefalia de pressão normal;
• Neuropatia periférica (diabetes, álcool, B12) → perda propriocepção;
• Infecções (meningite, abcesso), traumatismo cranioencefálico;
• Efeitos colaterais de múltiplos medicamentos (interações).

Avaliação Clínica Essencial

• Anamnese: característica (vertigem vs. instabilidade), gatilhos, duração, quedas, medicações, comorbidades;
• Exame: sinais vitais (PA deitado/sentado/em pé), otoscopia, teste de Dix-Hallpike (VPPB), Romberg, marcha, teste de Unterberger, reflexos, força, sensibilidade, movimentos oculares (nistagmo, saccades, VOR);
• Exames complementares: audiometria, vectoeletronistagmografia (VENG), RM crânio (se suspeita central), laboratoriais (glicemia, TSH, B12, eletrólitos).

Tratamento Direcionado

• VPPB: manobras de reposicionamento (Epley, Semont) — cura > 80%;
• Neurite vestibular: corticoide precoce + reabilitação vestibular;
• Doença de Ménière: dieta hipossódica, diuréticos, betahistina;
• Reabilitação vestibular (fisioterapia especializada): exercícios de habituação, adaptação, substituição — eficaz para vestibular periférico e central;
• Exercício multicomponente (força, equilíbrio, marcha) para idosos;
• Revisão farmacológica criteriosa.