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Tratamento Básico do HIV/AIDS: Classes de Antirretrovirais e Esquemas Atuais

Quando a infecção pelo HIV (Vírus da Imunodeficiência Humana) progride para estágio avançado, denomina-se AIDS (Síndrome da Imunodeficiência Adquirida). O vírus destrói linfócitos T CD4+, a principal defesa celular do organismo. O tratamento padrão é a Terapia Antirretroviral (TARV) — combinação de fármacos que suprimem a replicação viral. Não há cura, mas o tratamento permite vida longa e saudável. Com adesão adequada, a carga viral torna-se indetectável e a transmissão sexual é interrompida (I=I).

Classes de Antirretrovirais (Mecanismo e Exemplos)

1. Inibidores de Protease (IP/PI)

Bloqueiam a protease viral, impedindo a clivagem de poliproteínas em proteínas funcionais. Partículas virais imaturas, não infecciosas.

• Darunavir/ritonavir (DRV/r) — alta barreira genética, preferencial
• Atazanavir/ritonavir (ATV/r)
• Lopinavir/ritonavir (LPV/r) — uso pediátrico, esquemas de resgate

2. Inibidores Nucleosídeos/ Nucleotídeos da Transcriptase Reversa (INTI/NRTI)

Análogos de nucleosídeos incorporados ao DNA viral → terminação de cadeia. "Espinha dorsal" da maioria dos esquemas.

• Tenofovir disoproxil fumarato (TDF) ou alafenamida (TAF) — TAF: menos toxicidade renal/óssea
• Lamivudina (3TC) ou Emtricitabina (FTC) — pares funcionais equivalentes
• Abacavir (ABC) — requer teste HLA-B*5701 negativo (risco hipersensibilidade)

3. Inibidores Não-Nucleosídeos da Transcriptase Reversa (INNTI/NNRTI)

Ligam-se a sítio alostérico da transcriptase reversa, inibindo-a. Baixa barreira genética (exceto doravirina).

• Efavirenz (EFV) — histórico, efeitos neuropsiquiátricos, teratogenicidade
• Rilpivirina (RPV) — requer carga viral <100.000, tomada com alimento
• Doravirina (DOR) — nova, melhor perfil, ativa contra mutações comuns
• Etravirina (ETR) — resgate, ativa contra vírus resistentes a EFV/NPV

4. Inibidores de Integrase (INI/INSTI) — Classe Preferencial Atual

Bloqueiam a integrase, impedindo integração do DNA viral no genoma do hospedeiro. Alta potência, alta barreira genética (DTG, BIC), poucos efeitos colaterais, rápida supressão viral.

• Dolutegravir (DTG) — 50mg 1x/dia, padrão ouro atual
• Bictegravir (BIC) — coformulado com TAF/FTC (Biktarvy®), 1 comp/dia
• Raltegravir (RAL) — 400mg 2x/dia ou 1200mg 1x/dia, menor barreira genética
• Cabotegravir (CAB) — injetável de longa ação (cabotegravir + rilpivirina LA)

5. Inibidores de Entrada/Fusão

• Maraviroc (MVC) — antagonista CCR5 (requer teste de tropismo viral R5)
• Enfuvirtida (T-20) — inibidor de fusão (gp41), subcutâneo 2x/dia, uso em resgate

6. Inibidores de Capsídeo (Nova Classe)

• Lenacapavir (SUNLENCA®) — injeção subcutânea a cada 6 meses, para falha terapêutica multirresistente.

Estratégias de Combinação

• Terapia dupla (2 fármacos): DTG + 3TC (estudos GEMINI, TANGO) — eficaz, menos toxicidade, menor custo. Indicado para tratamento inicial (carga viral <500.000, sem resistência a INTI/INI) ou switch com supressão viral.
• Terapia tripla (HAART): padrão histórico. INI + 2 INTI (ex.: DTG + TDF/TAF + 3TC/FTC).
• Comprimidos de dose fixa única (STR): 1 comp/dia — adesão facilitada. Ex.: BIC/FTC/TAF, DTG/3TC, DRV/c/TAF/FTC (Symtuza®).
• Injetáveis de longa ação: Cabotegravir + Rilpivirina IM a cada 2 meses (após fase oral). Opção para dificuldade de adesão oral.

Pontos-Chave para Sucesso

• Iniciar TARV o mais cedo possível (tratamento universal, independente de CD4)
• Adesão >95% (falhas = resistência)
• Monitoramento: carga viral a 4-8 sem, depois 3-6 meses; CD4 a 3-6 meses até >500, depois anual
• Manejo de efeitos adversos (não abandonar: trocar fármaco)
• Rastreamento de comorbidades (hepatites, TB, DSTs, cardiovascular, renal, ósseo, neurocognitivo)
• Vacinação (inativadas: gripe, pneumocócica, hepatite B, HPV, dTpa, COVID-19)

Referência: Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) HIV/AIDS — Ministério da Saúde do Brasil; Diretrizes OMS 2021/2023; DHHS Guidelines (EUA).