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Como Lidar com Enterite por Radiação: Manejo Clínico e Nutricional

O Que é Enterite por Radiação

Inflamação do intestino delgado induzida por radioterapia pélvica/abdominal. Ocorre em até 50-80% dos pacientes (forma aguda) e 5-15% evoluem para forma crônica (meses a anos). A radiação danifica criptas intestinais → atrofia vilosidades, má absorção, dismotilidade, fibrose submucosa, vasculopatia obliterativa.

Apresentação Clínica

Forma	Início	Sintomas	Duração
Aguda	2ª-3ª semana RT	Náusea, vômito, dor abdominal cólica, diarreia (água/sangue), urgência, tenesmo, perda peso	Resolve em 2-6 sem pós-RT
Crônica	3 meses a anos pós-RT	Diarreia crônica, má absorção (gordura, B12, ferro, bile), esteatorreia, distensão, dor, obstrução suboclusiva, fístulas, estenoses	Persistente, progressiva

Manejo Farmacológico

Controle da Diarreia

1. Loperamida (Imosec®): 2mg após 1ª evacuação solta, depois 1mg por evacuação solta subsequente (máx 8mg/dia). Primeira linha.
2. Racecadotril (Hidrasec®): 100mg 3x/dia. Inibe secreção intestinal (enantiómero do tiorfan). Não causa constipação rebote. Segunda linha ou associação.
3. Octreotida (Sandostatin®): 100-200mcg SC 3x/dia. Refratários. Reduz secreção, motilidade, fluxo sanguíneo esplâncnico. Uso hospitalar/domiciliar com treinamento.
4. Fibras solúveis (Psyllium / Metamucil®): 5-10g/dia em 200ml água. Formam gel, dão consistência às fezes, retardam trânsito. Não usar fibras insolúveis (farelo, cereais integrais).
5. Probióticos específicos: Lactobacillus rhamnosus GG, Saccharomyces boulardii, Bifidobacterium lactis — evidência moderada para diarreia por radiação/antibióticos.
6. Colestiramina / Colesevelam: se diarreia por má absorção de ácidos biliares (íleo terminal irradiado/ressecado). 4g 2-3x/dia (separar 2h de outros meds).

Controle da Dor Abdominal / Cólicas

• Antiespasmódicos: hioscina butilbrometo (Buscopan®) 10mg 4-6/6h VO/EV; otilônio brometo (Spasmomen®) 40mg 3x/dia.
• Donnatal® (fenobarbital + hiosciamina + atropina + escopolamina): 5-10ml 3-4x/dia. Cuidado: sedação, anticolinérgico (idosos, glaucoma, HPB).
• Opioides (se dor severa): tramadol, codeína, morfina — risco constipação/íleo. Usar com laxante associado. Avaliação médica obrigatória.

Irritação Retal / Tenesmo

• Corticoide tópico retal: hidrocortisona espuma/ supositório 2x/dia, budesonida espuma 2mg 2x/dia.
• Mesalazina supositório 500mg-1g 2x/dia ou espuma 1g/dia.
• Sucralfato enema 2g/100ml soro 2x/dia (barreira mucosa).
• Formalin 4% aplicação endoscópica (crônico refratário) — especialista.

Manejo Nutricional — Pilar do Tratamento

Dieta de Baixo Resíduo / Baixo FODMAP Temporária

GRUPO	PERMITIDO (Baixo Resíduo)	EVITAR (Alto Resíduo / FODMAP / Irritantes)
Cereais	Arroz branco, macarrão, pão branco, torrada, biscoito água/sal, creme de arroz, tapioca	Integral, farelo, granola, aveia, quinoa, milho, pipoca
Proteínas	Frango, peru, peixe, ovos (cozidos/mexidos), tofu, queijos magros (cottage, ricota)	Carnes vermelhas, embutidos, frituras, feijões, grão-de-bico, lentilha, soja
Vegetais	Cenoura, abóbora, chuchu, batata, mandioquinha, inhame (cozidos, sem casca, amassados)	Crus, folhas, brócolis, couve-flor, repolho, vagem, ervilha, milho, pimentão, cebola, alho
Frutas	Banana prata, maçã/pera cozida/assada (sem casca), manga madura, mamão, goiaba (sem sementes)	Frutas com casca/bagaço, secas, cítricas (laranja, limão), abacaxi, melancia, ameixa, figo
Laticínios	Leite sem lactose, iogurte natural (testar tolerância), queijos magros	Leite integral, queijos gordos, leite condensado, creme de leite
Gorduras	Azeite, óleo coco, manteiga (pouco), abacate (pequena qtd)	Frituras, gordura hidrogenada, molhos cremosos, maionese
Bebidas	Água, água de coco, soro caseiro, chá camomila/erva-doce, caldo caseiro desengordurado	Café, chá preto, mate, refrigerantes, álcool, sucos naturais, bebidas energéticas

Suplementação Nutricional

• Multivitamínico + minerais (sem ferro se constipação / com ferro se anemia)
• Vitamina B12 (subcutânea se íleo terminal irradiado — má absorção)
• Ferro (se anemia ferropriva — avaliar ferritina, não suplementar cegamente)
• Zinco, vitamina D, cálcio (se osteopenia/osteoporose por RT pélvica + hormonioterapia)
• Suplementos orais hipercalóricos/hiperproteicos (Ensure®, Resource®, Cubitan®) se ingestão <75% necessidades ou perda peso >5%.

Hidratação

• Mínimo 2,5-3L/dia (água, soro caseiro, água de coco, caldos).
• Soro caseiro: 1L água filtrada + 1 colher (sopa) açúcar + 1 colher (chá) sal.
• Monitorar: urina clara, turgor cutâneo, mucosas úmidas.

Manejo da Forma Crônica (Enterite Actínica Crônica)

• Investigação: colonoscopia/ileoscopia + biópsia (excluir recidiva, doença inflamatória, isquemia), TC enterografia / RM enterografia (estenoses, fístulas, espessamento), breath test (supercrescimento bacteriano - SIBO), dosagem ácidos biliares fecais, vitamina B12, ferro, D, zinco.
• Tratamento direcionado: SIBO → rifaximina 400mg 3x/dia 14 dias; má abs. biliares → sequestrantes; estenose curta → dilatação endoscópica / stent; estenose longa/múltipla → cirurgia (ressecção + anastomose / bypass).
• Nutrição especializada: dieta elemental/semi-elemental, nutrição parenteral domiciliar se falência intestinal.
• Novas terapias: fatores de crescimento (GLP-2 análogo - teduglutida - SBSC), células-tronco mesenquimais, terapia gênica — experimentais.

Quando Indicar Cirurgia

• Obstrução intestinal recorrente / refratária clínica
• Fístula enterocutânea / enterovesical / enterovaginal de alto débito
• Perfuração / peritonite
• Sangramento massivo refratário
• Má absorção severa com falência intestinal (nutrição parenteral dependente)

Cirurgia em campo irradiado: alto risco de deiscência, fístula, má cicatrização. Exige equipe experiente (cirurgião oncológico + coloproctologia), nutrição otimizada pré-op, possível flap miocutâneo/omental vascularizado.

Prevenção (Durante Planejamento RT)

• IMRT/VMAT com restrições estritas: V15Gy intestino delgado <120-150cc, V45Gy <50-60cc
• Espaçadores (hidrogel retal, balão retal) — afasta intestino delgado da próstata/útero
• Posicionamento reprodutível (enchimento vesical consistente, retal vazio)
• Gating respiratório / tracking tumoral

Mensagem final: Enterite por radiação é manejável na grande maioria dos casos com abordagem multimodal precoce: farmacológica + nutricional + hidratação + monitoramento. A forma crônica exige investigação etiológica precisa e tratamento direcionado. Não aceite "é normal" — exija manejo ativo.