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Tratamento do Câncer de Mama Metastático: Terapias Sistêmicas, Controle Local e Cuidados de Suporte

Objetivos do Tratamento

O câncer de mama metastático (estágio IV) é incurável, mas tratável. Objetivos: prolongar a sobrevida, controlar sintomas, manter qualidade de vida. A terapia é sequencial, não curativa.

Terapia Sistêmica Direcionada por Subtipo

Subtipo	Primeira Linha Preferida	Linhas Subsequentes
HR+/HER2- (Luminal)	Inibidor de CDK4/6 (palbociclibe, ribociclibe, abemaciclibe) + AI (letrozol/anastrozol) ± fulvestranto	Fulvestranto ± inibidor de CDK4/6, everolimo + exemestano, alpelisibe (mutação PIK3CA), elacestrante (mutação ESR1), quimioterapia
HER2+	Taxano + trastuzumabe + pertuzumabe (CLEOPATRA)	T-DM1, tucanibe + trastuzumabe + capecitabina, trastuzumabe deruxtecano (DESTINY-Breast03), neranibe + capecitabina
Triplo-Negativo (TNBC)	PD-L1+ → pembrolizumabe + quimio (nab-paclitaxel/gemcitabina/carboplatina); PD-L1− → quimio ± pembrolizumabe	Sacituzumabe govitecano, inibidor PARP (BRCA germinativo), recaída com platina, eribulina

Mecanismos de Resistência Endócrina e Soluções Direcionadas

• Mutações ESR1 → SERD oral (elacestrante).
• Mutações PIK3CA → alpelisibe + fulvestranto.
• Via AKT → capivasertibe + fulvestranto (CAPItello-291).
• Resistência a inibidor de CDK4/6 → mude a base endócrina, adicione inibidores de mTOR/PI3K/AKT.

Estratégias Locais e Oligometastáticas

• Radioterapia corporal estereotáxica (SBRT) para ≤5 metástases (oligometastático) — melhora PFS em pacientes selecionados.
• Cirurgia para metástases isoladas ressecáveis (cérebro, fígado, pulmão) — seleção multidisciplinar.
• Agentes modificadores do osso: denosumabe 120 mg a cada 4 semanas ou ácido zoledrônico a cada 4 semanas (ajuste para renal).

Cuidados de Suporte e Paliativos

• Dor: escada da OMS; dor óssea → radioterapia, rádio-223 (se CRPC, não mama).
• Neuropatia: duloxetina, gabapentina, crioterapia durante taxanos.
• Fadiga: exercício, psicoestimulantes (curto prazo), trate anemia.
• Linfedema: CDT, compressão.
• Psicossocial: rastreio de sofrimento, serviço social oncológico, planejamento de cuidados avançados.

Monitoramento da Resposta

• Imagem (CT tórax/abdome/pelve + cintilografia óssea ou PET/CT) a cada 3–4 meses ou conforme sintomas.
• Marcadores tumorais (CA 15-3, CA 27.29, CEA) como adjuvante — não isolados.
• Avaliação clínica a cada 1–3 meses.

Ensaios Clínicos

Fortemente incentivados em cada ponto de decisão; acesso a novos ADCs, bispecíficos, combinações de imunoterapia, CDK2/4/6, PI3K/AKT/mTOR, novos agentes endócrinos.