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Codificação E/M: Componentes-Chave (Histórico, Exame, MDM, Tempo, Aconselhamento)

Seleção de Código de Avaliação e Gerenciamento (E/M)

Desde 2021, os níveis de E/M ambulatorial/consultório (99202–99215) são baseados principalmente em Tomada de Decisão Médica (MDM) ou Tempo Total. Histórico e Exame não são mais pontuados, mas devem ser documentados como clinicamente apropriados.

Três Pilares do MDM

Elemento	Níveis
Número e Complexidade de Problemas Abordados	Mínima (1 autolimitada) → Baixa (2+ autolimitadas / 1 crônica estável) → Moderada (1+ crônica com exacerbação / 2+ crônicas estáveis / problema novo não diagnosticado com prognóstico incerto) → Alta (1+ crônica com exacerbação grave / doença aguda ou crônica representando ameaça à vida/função corporal)
Quantidade/Complexidade de Dados Revisados	Mínima (nenhum/1 teste) → Baixa (2+ testes / 1 nota externa / 1 historiador independente) → Moderada (3+ testes / 1+ nota externa + teste / historiador independente + teste / discussão de manejo com médico externo) → Alta (3+ itens de categoria 2)
Risco de Complicações/Morbidade/Mortalidade	Mínima (manejo OTC) → Baixa (manejo com prescrição) → Moderada (manejo com prescrição com monitoramento / cirurgia menor) → Alta (terapia farmacológica com monitoramento intensivo / cirurgia maior / decisão de hospitalizar / escalar cuidado)

Tempo Total

Inclui todas as atividades face a face e não face a face na data do encontro: revisão de histórico, aconselhamento, solicitação/interpretação de testes, documentação, coordenação de cuidados. Limites de tempo definem níveis de código (ex.: 99214 = 30–39 min paciente estabelecido).

Aconselhamento e Coordenação de Cuidados

Quando >50% do encontro é aconselhamento/coordenação, o tempo pode ser o fator controlador. Documente tópicos discutidos e necessidade médica.

Essenciais de Documentação

• Queixa principal e HPI (positivos/negativos pertinentes).
• ROS e PFSH relevantes (conforme clinicamente indicado).
• Exame focal ou abrangente (documente achados).
• Avaliação e plano com clara justificativa de MDM.
• Declaração de tempo se codificação baseada em tempo: “Tempo total 40 minutos; >50% aconselhamento.”

Outros Ambientes de E/M

Departamento de emergência, internação hospitalar/observação, asilo, e visitas domiciliares retêm o framework de três componentes (Histórico, Exame, MDM); consulte diretrizes atuais CPT/AMA para especificidades.