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Quais são as seções de um prontuário médico

Um prontuário médico é uma coleção de informações detalhadas sobre o cuidado de um paciente desde o momento em que ele entra em uma instituição médica até sua alta. Ele pode servir como registro médico e legal. Um prontuário médico é dividido em seções. Os nomes das seções e as informações incluídas em cada seção variam de uma instituição para outra. No entanto, algumas seções provavelmente estão incluídas em todos os prontuários médicos.

Dados Administrativos

A seção de dados administrativos contém informações básicas obtidas no momento da admissão, como informações de contato e demográficas do paciente, informações de contato do seguro e uma revisão do exame físico e histórico médico do paciente. Informações legais, como testamento vital, formulários de consentimento assinados concedendo permissão para testes e procedimentos e formulários de liberação assinados concedendo permissão para liberar informações para outra instituição médica, também podem ser incluídos na seção de dados administrativos.

Consultas, Medicação e Tratamento

A seção de consultas contém resumos de procedimentos diagnósticos e resultados de avaliações diagnósticas, como testes laboratoriais ou imagens radiográficas. Notas de diagnosticadores especializados, relatórios psiquiátricos, odontológicos e podiátricos e folha de fluxo de um farmacêutico consultor podem ser incluídos. A seção de medicação lista todos os medicamentos administrados ao paciente. Folhas de controle de insulina são incluídas para pacientes diabéticos. A seção de tratamento lista tudo o que foi feito para tratar o paciente. Folhas de fluxo listam em formato de tabela aspectos específicos de cuidados de rotina do paciente, como a tomada de sinais vitais.

Ordens, Anotações, Relatórios Laboratoriais e Terapia

A seção de ordens contém ordens de médicos, enfermeiros praticantes e assistentes de médicos. A seção de anotações contém anotações de progresso contínuas por todos os envolvidos no cuidado do paciente. Por exemplo, a seção de anotações pode conter anotações de progresso dietético de um nutricionista. A seção de relatórios laboratoriais contém resultados de trabalho laboratorial, resultados de raios-X, relatórios de eletrocardiograma e registros de imunização. A seção de terapia contém relatórios de fisioterapia, relatórios de terapia ocupacional e relatórios de fonoaudiologia e audiologia.

Planos de Cuidados e Alta

A seção de planos de cuidados descreve o tratamento planejado para o paciente durante o tempo restante na instituição e após a alta. Também identifica o objetivo do tratamento. Dependendo da condição do paciente, pode haver vários planos de cuidados. Por exemplo, pode haver um plano de cuidados para enfermagem e outro plano de cuidados para fisioterapia. A seção de alta contém instruções para o paciente seguir após ser liberado da instituição e relatórios finais daqueles envolvidos em seu cuidado.