Quais são os pontos de um gráfico de registros médicos

? Um gráfico de registros médicos é um conjunto de informações detalhadas sobre os cuidados de um paciente a partir do momento que ele entra em uma instalação médica até a sua descarga. Ela pode servir tanto como um registro médico e legal. Um gráfico de registros médicos é dividido em seções . Os nomes de seção e as informações incluídas em cada seção varia de um estabelecimento para outro. No entanto, algumas seções são susceptíveis de ser incluído em todos os gráficos de registros médicos . Dados Administrativo

A seção de dados administrativo contém informações básicas obtidas no momento da admissão, tais como contato com o paciente e informações demográficas , informações de contato seguro e uma revisão do exame físico do paciente e histórico médico. Informação legal , como a vida vai , assinou o termo de consentimento que concedem permissão para exames e procedimentos e formas de liberação assinado concessão de autorização para divulgar informações para outro centro médico , também podem ser incluídos na seção de dados administrativa.

as consultas , medicação e tratamento

A seção de consultas contém resumos de procedimentos diagnósticos e resultados de avaliações diagnósticas , como exames laboratoriais ou imagens radiográficas . Notas de diagnósticos especializados , relatórios psiquiátricos , odontológicos e podiatric e folha de fluxo de um farmacêutico de consultoria podem ser incluídos. A secção de medicação lista todos medicação administrada ao paciente . Folhas de controlo de insulina são incluídos para um paciente diabético . A seção de tratamento lista tudo que é feito para tratar o paciente . Lista de folhas de fluxo em um formato de tabela aspectos específicos do atendimento ao paciente de rotina, tais como a tomada de sinais vitais.

Ordens, Notes, Lab Reports e Terapia

A seção de ordens contém ordens por médicos , enfermeiros e assistentes do médico . A seção de notas contém notas de progresso em curso por todos os envolvidos no cuidado do paciente. Por exemplo, a seção de notas pode conter notas de progresso na dieta de um nutricionista . O laboratório informa seção contém os resultados do trabalho de laboratório , resultados de raios- x , eletrocardiograma relatórios e registros de imunização. A seção de terapia contém relatórios de fisioterapia , terapia ocupacional relatórios e relatórios de fala e audiologia.

Cuidados Planos e Descarga

A seção de planos de saúde descreve o tratamento previsto para o paciente durante o tempo restante da instalação e após a descarga . Também identifica o objetivo do tratamento. Dependendo da condição do paciente , pode haver vários planos de saúde . Por exemplo , pode haver um plano de cuidados de enfermagem e um outro plano de assistência para a fisioterapia . A secção de descarga contém instruções para o paciente a seguir depois de ser descarregado a partir da instalação e relatórios finais de todos os envolvidos em seu cuidado.