Razões para recusas RAC

O Empreiteiro Auditoria Recovery ( RAC ) programa identifica pagamentos indevidos de Medicare. CCR recebe uma porcentagem de pagamentos em excesso e underpayments que eles identificam a partir de fornecedores de serviços médicos. Uma negação RAC ocorre quando o direito de um prestador de serviços médicos para os fundos do Medicare é rejeitada. Quando isso acontece , geralmente é devido a problemas de documentação ou de diferentes pontos de vista sobre admissões medicamente necessários . Documentação Apresentação Cronometragem

Após o prestador de serviços médicos apresenta um pedido , o RAC emite uma solicitação de documento adicional ( ADR) letra eo prestador de serviços médicos tem de responder no prazo de 45 dias após a carta . No entanto, o prestador de serviços médicos muitas vezes envia a documentação médica para além da data de vencimento. Medicare teria, então, informações suficientes para justificar o nível de cuidados faturados e da elegibilidade dos beneficiários. Medicare seria negar o pedido , em tal caso .
Documentação inconsistente

Algumas negações RAC decorrem da inconsistência entre a documentação e os indicadores clínicos no prontuário médico . Medicare , então, negar a afirmação do médico de complicações maiores e /ou co-morbidades ( CCMs ) ou complicações e /ou co-morbidades (CCs) , porque a documentação não apoiar a sua reivindicação. Por exemplo , o médico afirma sepse , mas registro clínico mostra nenhuma indicação para isso e do tempo de permanência do paciente é muito curta para a condição de ser sepse.
Medical Necessidade

o sucesso de uma reivindicação exige que a internação é medicamente necessário. Caso contrário , o Medicare não cobriria as despesas. Uma negação RAC pode ser devido ao tempo de internação ser muito curto . Medicare iria considerar a admissão não é suficiente para constituir um procedimento hospitalar. Caso contrário, ele poderia considerar a admissão ao não atender o nível de serviço de um procedimento hospitalar. (ref 4)
Codificação

A negação codificação constitui uma negação reivindicação parcial. A RAC recomenda que o diagnóstico principal for alterado ou a MCC ou CC é desclassificado. A RAC inclui a reivindicação de um grupo inferior a pagar relacionados diagnóstico -( DRG) , resultando em um valor de reembolso menor. A CCR geralmente grupos a condição com um DRG que contém um pequeno número de MCC ou CC . (ref 4)