casa |  | Saúde e Doença >  | Indústria da Saúde | Indústria da Saúde (Geral)

Entendendo Negativas RAC: Causas e Como Resolvê-las

O que é o Programa RAC

Recovery Audit Contractor (RAC) identifica pagamentos impróprios do Medicare. RACs recebem % de sobrepagamentos e subpagamentos identificados de prestadores. Negativa RAC = reivindicação de prestador por fundos Medicare rejeitada. Frequentemente devido a problemas de documentação ou visões diferentes sobre admissões medicamente necessárias.

Principais Causas de Negativas

1. Tempo de Envio de Documentação

Após envio de reivindicação, RAC emite Additional Document Request (ADR) → prestador tem 45 dias para responder. Muitas vezes documentação enviada após prazo. Medicare então tem informação insuficiente para justificar nível de cuidado faturado e elegibilidade → negativa.

2. Documentação Inconsistente

Inconsistência entre documentação e indicadores clínicos no prontuário. Medicare nega reivindicação de complicações maiores/comorbidades (MCCs) ou complicações/comorbidades (CCs) porque documentação não suporta. Ex: médico alega sepse, mas registro clínico sem indícios e internação curta demais para sepse.

3. Necessidade Médica

Sucesso da reivindicação exige admissão hospitalar medicamente necessária. Senão, Medicare não cobre. Negativa pode ser por: internação muito curta (não constitui procedimento inpatient) ou não atende nível de serviço de procedimento inpatient.

4. Codificação

Negativa de codificação = negação parcial. RAC recomenda: alterar diagnóstico principal ou desqualificar MCC/CC. Inclui reivindicação em diagnosis-related group (DRG) de menor pagamento → reembolso menor. RAC geralmente agrupa condição com DRG contendo poucos MCC/CC.