Entendendo as Empresas de Auditoria de Recuperação (RACs) e Auditorias de Reivindicações do Medicare

Empresas de Auditoria de Recuperação (RACs) são empresas privadas contratadas pelo CMS para auditar reivindicações do Medicare Part A/B por superpagamentos.

Visão Geral do Programa

• Estabelecido: 2006 via Lei de Modernização de Prescrição de Medicamentos, Melhoria e Modernização do Medicare.
• Objetivo: Reduzir superpagamentos do Medicare, melhorar precisão de reivindicações.
• Compensação: Taxa de contingência (porcentagem de superpagamentos recuperados).
• Padrões de Desempenho: Devem atender métricas do CMS para manter contratos.
• Período de Retrovisão: Até 3 anos.

Categorias de Revisão

• Erros de Codificação: Códigos de faturamento incorretos.
• Erros de Faturamento: Faturamento por serviços não realizados ou upcoding.
• Erros de Documentação: Documentação insuficiente para serviços faturados.

Processo

1. RAC identifica possível superpagamento.
2. Solicita documentação adicional do provedor.
3. Determina superpagamento → provedor deve reembolsar Medicare.
4. Direitos de apelação do provedor existem em múltiplos níveis.

Controvérsia

Críticos: Excessivamente agressivos, penalizam erros inocentes.
Apoiadores: Necessário para reduzir desperdício, garantir precisão.

O programa continua com monitoramento contínuo de desempenho do CMS.