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Doença Herpética Ocular: Opções de Tratamento e Manejo

O que é Doença Herpética Ocular?

Infecção ocular pelo vírus herpes (Herpes Simples Tipo 1 - HSV-1 ou Varicela-Zoster - VZV). Duas formas principais com abordagens distintas:

• Herpes Zoster Oftálmico (HZO): Reativação VZV no gânglio trigeminal (rama V1 - oftálmica). Dermatoma V1 + olho. Idosos/imunossuprimidos.
• Ceratite por Herpes Simples (HSV): Reativação HSV-1 latente no gânglio trigeminal. Recorrente. Principal causa infecciosa cegueira corneal.

Tratamento Passo a Passo

1. Diagnóstico Diferencial Preciso

Distinguir HZO (VZV) vs HSV é crucial. HZO: vesículas dermatoma V1 (ponta do nariz = sinal de Hutchinson = risco ocular 50%), neuralgia, uveíte anterior, ceratite numular/estromal, neuropatia neurotrófica. HSV: ceratite dendrítica/geográfica/estromal/endotelite, recorrente, geralmente sem lesão cutânea ativa.

2. Antivirais Sistêmicos (Base para Ambos)

• Valaciclovir 1g 3x/dia x 7-10 dias (HZO) / 500mg-1g 2-3x/dia (HSV): Melhor biodisponibilidade que aciclovir.
• Famciclovir 500mg 3x/dia (HZO) / 250-500mg 2-3x/dia (HSV): Alternativa.
• Aciclovir 800mg 5x/dia (HZO) / 400mg 5x/dia (HSV): Opção custo-efetiva.
• HZO: Iniciar ≤ 72h do rash para reduzir neuralgia pós-herpética e complicações oculares.

3. Antivirais Tópicos (Essencial para HSV Ceratite Epitelial)

• Ganciclovir Gel 0,15% 5x/dia: Padrão atual (menos tóxico, melhor adesão).
• Trifluridina 1% 9x/dia (vigília): Alternativa. Mais tóxica epitelial.
• HZO: Tópico geralmente não necessário (exceto ceratite epitelial associada rara).

4. Corticosteroides Tópicos (Cuidado Extremo)

• HSV Estromal/Endotelite/Iridociclite: Indispensável associado a antiviral tópico+sistêmico. Desmame lento.
• HZO Uveíte/Ceratite Estromal: Benefício comprovado. Antiviral sistêmico obrigatório.
• NUNCA em ceratite epitelial ativa isolada (HSV ou HZO) sem cobertura antiviral potente.
• Monitorar PIO (resposta esteroide).

5. Controle da Pressão Intraocular (PIO)

• Comum em HZO e HSV (uveíte, endotelite, trabeculite).
• Colírios hipotensores: Beta-bloqueadores, Alfa-agonistas, Inibidores CA. Evitar mioticos (pioram inflamação).
• Muitas vezes transitório, mas pode persistir (glaucoma secundário crônico).

6. Midríase/Cicloplégia (Atropina/Ciclopentolato)

• Alivia espasmo ciliar / fotofobia (uveíte).
• Previne sinequias posteriores (íris-lente).
• Reduz dor. Não "reduz pressão" diretamente (pode subir levemente por bloqueio pupilar em ângulos estreitos - avaliar ângulo).

7. Tratamento Completo e Profilaxia

• Curso completo de antivirais (não parar ao melhorar sintomas → recorrência/resistência).
• Profilaxia prolongada (Valaciclovir 500mg-1g/dia VO): HSV recorrente frequente (>6/ano), pós-queratoplastia, imunossuprimidos. HZO: não rotina (exceto imunossuprimidos graves).
• Vacina HZ (Shingrix® - recombinante 2 doses): > 50 anos / > 18 imunossuprimidos. Previne HZO e neuralgia pós-herpética (>90% eficácia).

Complicações Tardias

• Cicatriz corneal (leucoma) → transplante.
• Neurotrofia corneal (perda sensibilidade) → ulceração persistente, perfuração.
• Glaucoma secundário crônico.
• Catarata (esteroides, inflamação, idade).
• Neuralgia pós-herpética (HZO) - dor neuropática crônica.