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Ascite: Etiologia, Diagnóstico e Estrutura de Manejo

Ascite é o acúmulo patológico de líquido na cavidade peritoneal (>25 mL detectável em ultrassom). Sinaliza doença subjacente significativa e requer avaliação sistemática.

Principais Etiologias por Mecanismo

Mecanismo	Condições	Fisiopatologia
Hipertensão portal (80%)	Cirrose (álcool, esteatose hepática não alcoólica, hepatite viral), trombose da veia hepática (Budd-Chiari), trombose da veia portal, esquistossomose	↑ Pressão sinusoidal → vasodilatação esplâncnica → hipovolemia efetiva → retenção de Na⁺ + extravasamento linfático
Hipoalbuminemia	Síndrome nefrótica, enteropatia perdedora de proteína, desnutrição grave	↓ Pressão oncótica plasmática → extravasamento de líquido
Inflamação peritoneal	Peritonite (TB, bacteriana), carcinomatose peritoneal, pancreatite	↑ Permeabilidade capilar + exsudato rico em proteína
Obstrução linfática	Malignidade (ovariana, gástrica, pancreática, linfoma), pós-cirúrgico/radiação	Drenagem linfática prejudicada
Cardíaco	Insuficiência cardíaca direita, pericardite constritiva, insuficiência tricúspide grave	↑ CVP → ↑ pressão sinusoidal hepática → transudato
Outros	Síndrome de Meigs (fibroma ovariano + ascite + derrame pleural), mixedema, hiperestimulação ovariana	Mecanismos específicos

Paracentese Diagnóstica – Obrigatória para Ascite de Início Novo

Exame	Interpretação
SAAG (Gradiente Albumina Soro-Ascite)	>1,1 g/dL = hipertensão portal; <1,1 = não portal (carcinomatose, TB, pancreatite)
Contagem e diferencial celular	>250 PMNs = PBE (peritonite bacteriana espontânea); linfocitária → TB, malignidade
Proteína total	>2,5 g/dL = exsudato; <2,5 = transudato (mas o SAAG é mais preciso)
Cultura (inocular frascos de hemocultura ao leito)	PBE: geralmente monomicrobiana (E. coli, Klebsiella, Streptococcus)
Citologia	Malignidade (sensibilidade ~60%; repetir ×2–3 melhora)
Glicose, LDH, amilase, PCR/ADA para TB	Conforme indicado

Manejo

Ascite Cirrótica (Mais Comum)

• Linha de frente: Restrição de sódio <2 g/dia + diuréticos: espironolactona (antagonista da aldosterona) 100–400 mg + furosemida 40–160 mg (razão 100:40).
• Paracentese de grande volume (LPV): >5 L → infusão de albumina (6–8 g/L removido) previne disfunção circulatória.
• Ascite refratária: LPV serial a cada 2–4 semanas, TIPS (derivação portossistêmica intra-hepática transjugular), alfapump, avaliação para transplante.
• Profilaxia de PBE: Norfloxacino/trimetoprima-sulfametoxazol se PBE prévia ou proteína ascítica <1,5 + Child-Pugh ≥9/creatinina >1,5.

Ascite Maligna

• Paracentese para paliamento; cateter intraperitoneal (PleurX) para drenagem recorrente.
• Quimioterapia sistêmica; quimioterapia intraperitoneal (evidência limitada).

Peritonite Tuberculosa

• Terapia anti-TB (4 fármacos × 6–9 meses); esteróides se aderências/obstrução.

Monitoramento

• Peso, circunferência abdominal, eletrólitos, função renal, Na⁺ urinário (alvo >78 mmol/dia = adesão).