Como documentar uma revisão da história médica do paciente antes de procedimentos

Aprender a gravar corretamente o histórico médico de um paciente antes de qualquer procedimento cirúrgico no paciente é uma das habilidades básicas enfermeiros operativas deve dominar . A história é levado para baixo depois que o paciente consultou com o cirurgião e foi submetido a um exame físico completo para se preparar para o procedimento. Gravando a história do paciente ajuda a equipe operativa compreender as condições ou incidentes que contribuíram para a lesão. Idealmente, o histórico médico deve mencionar quaisquer anteriores e atuais condições, alergias e prescrições que o paciente está tomando. Instruções
1

Comece a história com uma declaração tópico. Deve mencionar a idade do paciente , sexo, raça, problemas de saúde atuais ea razão o paciente é submetido ao procedimento . De acordo com o Departamento Médico da Universidade de Vanderbilt , um bom exemplo de uma sentença de tópico seria o seguinte : " Sr. Womack é um homem 45 anos com uma história de embolia pulmonar recorrente (PE ), que se apresenta com dor no peito. Dois anos antes da internação , ele sofreu uma fratura de fêmur composto a partir de um acidente de automóvel . Seu curso foi complicada por um PE . "
2

Incluir uma seção para" negativos pertinentes. "Essas são afirmações negativas que refletem um diagnóstico diferencial , que pesa a probabilidade de uma condição sobre a outra. Um exemplo , do departamento de medicina da Universidade de Vanderbilt , é: " ... Ele não tem tomado seu coumadin nas últimas três semanas. "
3

Termine a sua discussão de queixa principal do paciente, explicar como o paciente chegou ao seu estabelecimento . Por exemplo , você poderia dizer que o paciente sofreu seis meses de tratamento quiroprático que não reduziu significativamente a sua dor nas costas e é por isso que ele apresenta -se agora para uma injeção de esteróides epidural lombar.
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Iniciar uma secção relacionada com medicamentos e outras doenças anteriores . Incluir alergias a medicamentos, abuso de substâncias e condições de infância que parecem relevantes .
5

Discutir história familiar. Em particular, mencionou se algum membro da família do paciente (falecido ou morto ) foi diagnosticado com câncer , diabetes , doença cardíaca ou condições relacionadas com a queixa principal .
6

Descreva quaisquer exames físicos recentes ou de diagnóstico testes que os médicos usam para recomendar a cirurgia . Por exemplo, uma recente MRI mostrando rasgo meniscal no joelho pode ter sido a razão para o médico a recomendar uma artroscopia no joelho.
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Termine com uma seção sobre dados laboratoriais. De acordo com o departamento médico da Universidade de Vanderbilt , você deve seguir esta ordem: . Eletrólitos , hemograma, exame de urina , CXR , ECG , microbiologia e outro