Como ler uma nota de SOAP

notas SOAP são documentos escritos por profissionais de saúde. A sigla significa : subjetiva , objetiva , avaliação e plano para um paciente. Existem normas que devem ser respeitados para que as notas a ser consistente em toda a área médica. Se você estiver familiarizado com a terminologia médica , você deve ser capaz de ler as notas de SOAP e compreender o diagnóstico do paciente , bem como o plano de tratamento recomendado. Coisas que você precisa
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SABÃO
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Leia as notações subjetivos. Esta parte da nota descreve a finalidade para a visita do médico. Esta é também onde a história médica do paciente é gravada , assim como observações adicionais. Por exemplo , a porção subjectiva da nota pode descrever o paciente como " aparece letárgico . " A seção subjetiva também inclui informações que foi aprendido com o paciente ou o cuidador do paciente. Um exemplo disso seria, " Bob Smith é um homem saudável de 38 anos de idade, queixando-se de dores nas costas. Ele usou over-the -counter analgésicos , mas a dor persistiu . "
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Analise a parte objetiva. Médicos fazer anotações objetivas a respeito de suas descobertas durante o exame. Notas objetivas incluem informações como uma erupção cutânea ou outros sinais visíveis da doença. As notas na parte objetiva também irá listar os resultados do exame físico , incluindo os sinais vitais , tais como a temperatura do paciente , a pressão arterial, freqüência cardíaca , peso e índice de massa corporal . Resultados dos testes de diagnóstico ir nesta seção , o que pode incluir resultados de laboratório, relatórios de patologia e de imagem
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Olhe para a avaliação para obter informações sobre o diagnóstico do paciente . . É possível que vários diagnósticos coletados na avaliação. A lista de possíveis diagnósticos normalmente é escrito em ordem de maior probabilidade de menos provável.
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Rever o plano . O plano descreve o tratamento recomendado para o paciente . O plano incluirá quaisquer medicamentos que serão prescritos , fisioterapia e as mudanças de estilo de vida recomendados. O plano é a área da nota SOAP usada para a comunicação entre os clínicos . O plano deve ser bem organizada e totalmente delinear os tratamentos.