casa | | Informação em Saúde >  | setor de Saúde | Seguro de Saúde |

Lista de razões pelas quais Reivindicações de seguro de saúde são negados

créditos de seguros de saúde pode ser total ou parcialmente negado, para uma variedade de razões. Quando uma negação reivindicação ocorre , o paciente eo prestador de ter a oportunidade de recorrer da decisão. Você pode reduzir a chance de que um pedido será negado por ser preparado antes de receber ou prestar serviços . Por exemplo, seguir os procedimentos do plano de seguro de saúde para obtenção de pré- autorização dos serviços e garantir que os serviços que lhe prestam ou recebem queda dentro das diretrizes critérios de necessidade médica. Além disso, primeiro, confirmar que os benefícios são cobertos, e se eles são , e determinar as suas limitações. A falta de necessidade médica

Para pagar pedidos de serviços médicos , o atendimento prestado deve ser medicamente necessário. Muitas vezes, os serviços de rotina não são questionadas . No entanto, segundo o site Médicos News, o plano de saúde pode exigir que os prestadores de saúde mostram uma necessidade médica para o paciente para receber consultas médicas especializadas, cirurgias e procedimentos não-rotineiras . Muitos planos de saúde de base necessidade médica nos critérios estabelecidos , e se as alegações apresentadas não são considerados clinicamente necessários , a alegação provavelmente será negada a menos que o provedor pode provar o contrário.
Falta de pré- autorização

Uma prática fundamental do cuidado gerenciado é pré-autorização dos serviços. Muitos planos de saúde gerenciar de perto todos os serviços de saúde não-rotineiras , incluindo internações, procedimentos , cirurgias e cuidados abuso comportamental e substância. Esses serviços muitas vezes exigem o paciente a obter autorização prévia dos serviços antes de receber serviços. A não obtenção de pré-autorização muitas vezes resulta em uma negação administrativa do pagamento reivindicações. Provedores de muitas vezes obter o pré-autorização em nome do paciente para evitar que isso ocorra .
Benefícios Exclusão ou Exaustão

A maioria das empresas de seguro de saúde tem uma lista de serviços que não são cobertos . Segundo o site da Health Net Serviços Federais , serviços como cirurgia plástica, tratamento de infertilidade , a cirurgia experimental , bypass gástrico e tratamento com metadona são normalmente excluídos da cobertura do plano de benefícios. Além de exclusões , alguns benefícios podem ter limitações . Por exemplo, o seu seguro de saúde pode cobrir apenas 30 dias de tratamento hospitalar por problemas de comportamento ou abuso de substâncias. Quando um pedido for apresentado para os benefícios que ou são excluídas ou tenham ultrapassado o limite benefício , eles serão negados.