Como escrever um Relatório de Progresso Médico

A propósito de um relatório médico é para proporcionar um melhor atendimento ao paciente, uma vez que dá membros de uma equipe de saúde a oportunidade de observar as suas observações quanto à condição de um paciente , incluindo quaisquer efeitos adversos da medicação. Na maioria dos casos , as notas de andamento são registrados diariamente para que todos os membros da equipe médica que atende a um paciente é informado sobre problemas , testes diagnósticos, medicamentos e tratamentos. Notas de progresso são uma ferramenta importante para a comunicação fatos sobre a condição do paciente , no entanto, a informação deve ser organizada de tal forma que outras pessoas podem facilmente seguir o progresso do paciente . Instruções
1

identificar o paciente , indicando seus dados demográficos no topo da página. O nome do paciente , número do gráfico , endereço, número de telefone residencial , sexo, número de segurança social e data de nascimento são geralmente listadas . Alguns relatos incluem ocupação do paciente , número de telefone de trabalho eo nome do fiador também. O paciente altura, peso e raça também podem ser incluídos , como esta informação freqüentemente oferece pistas para uma possível causa para o problema (s) médico a ser abordado.
2

Inclua a data do relatório , além com nomes e iniciais de todos os povos que fazem entradas no relatório. Todas as inscrições devem ser rubricadas pela pessoa que fez a anotação .
3

resumir a queixa do paciente primário e descrição dos sintomas , as condições médicas atuais e histórico médico , incluindo os factos relevantes da família histórico médico. Observe quaisquer aspectos do estilo de vida do paciente , que apresentam fatores de risco significativos (por exemplo, fumo, álcool /abuso de drogas ) .
4

Descreva qualquer anormalidade notado ao realizar um exame físico. Entrar os sinais vitais do paciente e os detalhes de mesmo mudanças sutis observadas no paciente.
5

Faça anotações relacionadas com a dieta do paciente , como a dieta pode afetar o progresso às vezes de uma pessoa. Por exemplo , certos alimentos são conhecidos para interferir com a medicação , ou aumentando ou diminuindo a eficácia de uma droga . Os alimentos também podem causar reações alérgicas e deve ser descartada como causa quando se suspeita de uma alergia medicamentosa .
6

Mantenha um registro de laboratórios, testes de diagnóstico e quaisquer estudos de imagem . Não se esqueça de indicar a data em que foram ordenados os testes. Anotar os resultados. Escreva um breve resumo sobre todos os procedimentos realizados , bem como os resultados . O relatório deve descrever a resposta do paciente ao tratamento, se bem sucedido ou ineficaz. Tome nota de impressões oferecidas por outros profissionais de saúde como resultado de consultas médicas.
7

Lista de todos os medicamentos que o paciente está tomando atualmente . Incluir o nome do medicamento , a força , a dosagem e via de administração prescrito ( isto é, oral , injectado , tópica , inalação ) . Identificar qualquer medicação que está sendo interrompido. Incluem o nome da droga e do tipo de reacção . História medicação também deve incluir algum tipo de droga sem receita médica ou ervas que o paciente está tomando.