Como escrever uma Terapia Soap Nota

SOAP notas fornecer prestadores de cuidados de saúde maneiras eficientes e eficazes para documentar suas observações subjetivas de pacientes que tratam , medidas objetivas de sinais vitais dos pacientes e outras características físicas e mentais, avaliações de como os pacientes responderam a anterior tratamentos, e os planos para a terapia contínua. Coisas que você precisa
anotações feitas durante o encontro com o paciente
registros de medições realizadas durante o encontro com o paciente
resultados de laboratório de teste
Metas para tratamento
Show Mais instruções

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Incluir o nome do paciente, o seu nome ea data e hora do encontro , na parte superior de cada nota SOAP. Esta informação é essencial para o depósito, a comprovação do atendimento às seguradoras , e acompanhamento de resultados terapêuticos ao longo do tempo .
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anotar suas impressões iniciais do paciente. Este é o " S " ou subjetiva , parte da nota SOAP. As declarações contidas nesta seção da nota de SOAP pode ler, " Sally estava respirando bem e disse que ela estava andando de um quilômetro a cada dia " ou " erupção de João não mostrou em seu rosto. "
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Grave tudo medido características do paciente . Se você medir, anotá-la. Peso , pressão arterial, painéis de sangue , os resultados dos testes físicos e mentais , etc e etc ficar gravado neste "O" - objetivo - . Seção da nota de SOAP
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Avaliar o estado do paciente. Na seção de Avaliação da nota SOAP, escreva a sua opinião de que as tuas observações subjetivas e objetivas indicam sobre um paciente . Se a pressão arterial de Jim caiu 20 e 10 pontos em três meses, e peso diminuiu de 30 quilos, você poderia escrever : " Jim tem abraçar mudanças de dieta e exercício diário. "
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delinear os próximos passos e objetivos finais para os resultados terapêuticos. Se o objetivo final é para limpar uma infecção bacteriana de lings de Jane , mas ela não está respondendo a monoterapia clindamicina , a seção Plano da nota de SOAP pode ler, "Adicionar quinolonas . "
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Incluir outras informações que possam ser relevantes para a saúde e cuidados do paciente. Por exemplo, se o marido de uma mulher idosa passou recentemente afastado , você pode incluir um lembrete para perguntar sobre a mulher sobre o seu humor durante o seu próximo check-up porque a depressão pode levar a resultados do tratamento pobres. Em outro exemplo, se um homem recebe entre nomeação visitas casa de saúde recebe uma nova enfermeira, você pode querer fazer uma nota para perguntar-lhe como ele gosta da nova enfermeira da próxima vez que vê-lo.
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Comente SOAP notas anteriores antes de sua próxima visita com um paciente. Revendo SOAP notas anteriores irá melhorar a qualidade de um encontro com o paciente e orientá-lo na coleta de dados de pacientes semelhantes ao já registrado . Tomados em conjunto, SOAP notas tudo de um paciente deve constituir um histórico completo de cuidados de um paciente.