Como escrever notas de progresso em formato SOAP

O formato SOAP é uma maneira para os profissionais médicos para fornecer uma documentação clara e concisa do cuidado do cliente. Ele é usado por uma variedade de fornecedores , incluindo médicos, enfermeiros, paramédicos e profissionais de saúde mental. Formato SOAP se destina a examinar um paciente de bem-estar e progresso de várias perspectivas , em última análise, fornecendo-lhe os melhores cuidados possíveis . Instruções
Subjetiva
1

Conte a história a partir da perspectiva do paciente. Quem é ele? Como ele pode ser melhor descrito em sua condição atual?
2

Note principal queixa do paciente. Durante esta etapa, você deve detalhar o modo como o paciente descreve-se como sentimento. Não deixe nada de fora, como tudo o que pode ser importante .
3

Lista queixa específica do paciente. Veio de repente ou estavam há sinais de alerta ? Ele foi ferido ? Se sim, como e quando? Onde ele estava quando isso aconteceu ? Descubra se havia algo feito no momento da lesão ou incidente para melhorar ou mudar seus sintomas .
4

Incluir histórico médico do paciente. Isto é importante porque um evento aparentemente não relacionado pode levar a um outro . Se a sua queixa principal , por exemplo, é a depressão , um traumatismo craniano ou luta anterior com a depressão é pertinente .
5

Liste quaisquer medicamentos que esteja a tomar ou que tenha apenas parei de tomar .

Objetivo
6

Dê a sua perspectiva. Qual foi sua primeira impressão do paciente? Ele parecia alerta e capaz de responder a perguntas? Será que a sua história faz sentido para você ? Se você estivesse em cena, qual foi sua impressão do incidente?
7

Publicar uma contabilidade exata de seus sinais vitais , ou, no caso de uma consulta mental, uma prestação de contas de sua condição mental atual .
8

Liste nada descoberto durante o exame físico, se a queixa é de natureza física . Se a denúncia em de natureza mental , anote tudo o que você encontrar sobre passar o tempo com o paciente.
9

Publicar todas as observações gerais que você tem , tais como o comportamento do paciente , o comportamento e condição de qualquer um que vem com ele , como ele está vestido , ou se ele parece estar sob a influência de drogas ou álcool.
Avaliação
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Determine as suas conclusões com base em seu reunião inicial com este paciente .
11

Anuncie seu diagnóstico provável e outras alternativas que possam ter ocorrido com você.
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sintetizar a informação subjetiva sobre o paciente objetiva e , mantê-lo breve .
plano
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Desenvolver um plano de ação. O que você acredita que precisa ser o próximo passo dado em seu tratamento ?
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Assist na próxima etapa . Se necessário, encaminhá-lo a um especialista ou marcar uma consulta de acompanhamento .
15

Projete a abordagem que você vai usar para lidar com este paciente e lista de por que você escolheu esse caminho.