Como Gráfico na área médica

De auxiliares de enfermagem para neurocirurgiões , gráficos médico é uma exigência que serve a muitos propósitos diferentes. Documentação serve como uma descrição sobre o estado do paciente e sobre a assistência médica prestada . É importante que as avaliações de fornecedores de documentos , observações e declarações feitas pelo paciente de cuidados de forma adequada pode ser dada e continuou . Há muitos formatos diferentes que você pode usar para ajudar o provedor de criar um relatório completo , claro e conciso. Instruções
S.O.A.P. Formato
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Ouça informações subjetivas do paciente. Esta informação é o que afirma o paciente , ou como ele descreve seu problema ou reclamação . Por exemplo, um paciente diz: " Estou com dor no peito e começou enquanto eu estava dormindo . " Documentação subjetivo não é suportado pelos fatos e pode ser aberto à interpretação.
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Procure informações objetivas . Este tipo de informação é que o fornecedor vê ou o que é observado . Por exemplo: " A pele do paciente é muito pálida, fria e úmida. " Objetivo documentação suporta o diagnóstico de um médico e plano de cuidados.
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Completar uma avaliação . Uma avaliação é uma avaliação de uma ou várias áreas do corpo. A documentação pode incluir uma combinação de informações subjetivas e objetivas. Uma vez que a avaliação for concluída, os provedores precisam documentar conclusões e declarações do paciente. Um exemplo disso seria a documentação ", observou hematomas na parte superior do abdome e paciente fez uma careta quando a área foi palpada . "
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Planejar o tratamento ou cuidados a serem prestados. Esta área de documentação varia de acordo sobre o papel do médico assistente . Por exemplo, um médico irá escrever sobre os exames solicitados , ordenou medicamentos , tratamento e cuidados continuados de acompanhamento em datas posteriores. Os enfermeiros podem documentar sobre o plano de cuidados para o seu turno . Isso pode incluir a pé e de vestir mudanças . Documentação dos cuidados de que foi fornecido por paramédicos vai mostrar o cuidado que foi fornecida na cena e na parte de trás da ambulância.
QUADRO Formato
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Anote queixa principal do paciente. Os exemplos podem incluir tosse, dor no peito, falta de ar ou dor de garganta. Esta é a razão para a visita.
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Obter a história médica do paciente. Uma história médica pode incluir cirurgias ou internações anteriores de muitos anos atrás. Os acontecimentos recentes também são parte de uma história médica. Um exemplo seria a declaração de ter uma febre com dor de garganta , dois dias antes de uma visita ao consultório de um paciente. Uma boa documentação da história médica do paciente fornece um cronograma para outras operadoras e orientação para decisões futuras.
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Descubra o que as alergias do paciente são . Certifique-se de documentar isso claramente e muitas vezes . É importante saber quais os medicamentos ou substâncias causam reações alérgicas para a segurança do paciente.
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Lista quais tratamentos o paciente recebeu e qual a sua resposta foi . Documentando a resposta do paciente aos tratamentos e medicamentos é fundamental para garantir o plano de cuidados está funcionando ou não . Essa comunicação também é útil para orientar as ordens de um médico e cuidados de acompanhamento .
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Documento se o paciente foi transferido para outro departamento , instalação ou provedor. É importante documentar porque o paciente foi transferido . Pode ser tão simples como o paciente que está sendo transferido da Unidade de Terapia Intensiva de um /Unidade Médico-Cirúrgica , porque ela ficou melhor . Em alguns casos, o paciente é transferido para uma instalação diferente, com equipamentos e cirurgiões especializados.