Como Escrever Notas clínicos em adolescentes

notas clínicos são o registro oficial de uma interação com um paciente. A informação ajuda você a acompanhar seu progresso , crescimento e tratamento. SOAP é um acrônimo utilizado para orientar as notas clínicas. Fica para Subjetivo , Objetivo , Avaliação , Plano. Use isso como seu guia para a gravação de suas interações com um paciente. Coisas que você precisa
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Paciente
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Note o efeito do adolescente. Afeto é a aparência exterior de emoção. Por exemplo, um apartamento afetar indica o adolescente não está expressando seus sentimentos interiores para que outros possam interpretar e ver. Se o paciente expressa seu estado de espírito , mas não coincide com seu efeito , escrevê-lo nas notas clínicas. Isso faz parte do "S."
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Responda às perguntas nas notas clínicas sobre sua saúde mental, status com os amigos da escola , capacidade de funcionar de acordo com seu estágio de desenvolvimento e as relações com sua família. A avaliação psicossocial observa a adolescentes entendimento pessoal de si mesmos ( psico ) e suas interações com o mundo ao seu redor (social) . Adolescência é um período de grande crescimento , tanto fisicamente , mentalmente, emocionalmente e socialmente . A relação familiar são muitas vezes apontado como o adolescente antecipa um período chave de transição em sua vida. Isso faz parte do "S" também .
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Leve os sinais vitais do paciente. Os sinais vitais são a pressão arterial, pulso, respiração, temperatura e dor. Grave estes cada vez que o paciente é visto . Se o paciente está em perigo , controlar os sinais vitais mais vezes , anotando os números fora do comum . Rever o trabalho de laboratório anterior do paciente , as admissões para a clínica e medicamentos. Isso faz parte do " O. "
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Grave a aparência do adolescente. Observe a sua condição física, como hematomas, marcas de faixa , durabilidade e resistência da pele , feridas e cortes. Os adolescentes estão em risco de taxas mais elevadas de violência doméstica, estupro e abuso. Essa faixa etária também tem altos índices de acidentes de viação . Esta é a seção "O" "S" ou dependendo da mensurabilidade dos dados contra a sua interpretação de sua aparência.
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Utilizando a informação recolhida, gravar o seu diagnóstico nas notas clínicas. À medida que mais evidências são coletadas , o diagnóstico eo plano vai mudar. Observe que os sistemas do corpo estão envolvidos na denúncia. Este é o " A. "
6

Com base na avaliação , um médico irá rever o caso do paciente e decidir sobre um plano de tratamento. Um plano de tratamento pode incluir o monitoramento , medicamentos , consultas com outros profissionais de saúde , assessoria e educação. Toda a equipe de cuidados de saúde devem estar cientes do plano e suas responsabilidades para com o paciente . Este é o " P. "